前幾天，一個進修期間的室友給我發來資訊。内容是，關于一個特殊病例的疑問。
那個病例，表面看上去沒什麼，隻是一個子宮肌瘤。由于肌瘤比較大、且與盆腔組織粘連嚴重，是以直接選擇了開刀手術。
麻醉方式方面：既然不做腹腔鏡了，全麻或者半麻都可以了。
考慮到患者家庭經濟條件不好，他們給患者上了半麻。
半麻，專業名稱是“椎管内麻醉”。大緻方式，就是從後背穿刺、注射藥物，最終實作下半身麻醉的效果。該麻醉，适合做腹腔鏡的下腹及雙下肢手術。
然而，就是這個看似“善舉”的半麻，讓他們麻醉科非常苦惱。
手術期間以及麻醉過程，完全看不出有什麼異常。但是，術後患者反映：下肢無力。并且，令他們非常緊張的是，大小便也有失禁的情況。
理論上，麻醉藥的作用時效一般不超過六小時。是以，六個小時以上就應該可以自行排便、排尿了。但是，術後24小時也未見好轉。
期間，也有人考慮是不是手術應激導緻的尿潴留。但是，排便一般不會有影響啊。
沒辦法的情況，他們隻能從麻醉上找原因。但是，回顧整個麻醉過程，似乎都挺順利的、效果也不錯。一時之間，大家争論不休。
為了弄清楚真相，醫院也很快把患者送到影像科拍片檢查。
結果一出來，令大家大驚失色：這個患者有嚴重的腰間盤突出，并且髓核已突入椎管！
看到這個結果，大家才明白患者一系列症狀的病因在哪裡。但問題是，這是怎麼發生的？關鍵是，如何處理？當務之急，是要把患者的病情處理好。如果不及時處理，很有可能就此留下嚴重後遺症！
就這樣，醫院一邊努力找院内外相關專家會診。麻醉科，也在積極找尋自身原因。目的是，從中汲取經驗教訓、避免以後類似事故發生。
那麼，問題來了：這個麻醉該不該做椎管内麻醉？确切地說，已知患者有腰間盤突出的情況下能不能實施椎管内麻醉？
縱觀各種指南，似乎并沒有明文規定不能打。況且，在以前某一時期，甚至有通過硬膜外腔注射藥物治療腰間盤突出的方式。
既然沒有硬性要求，作為實施麻醉的醫生該如何處理？
一般情況下，實施相應的麻醉都會有針對性地問一些問題：比如，如果做全麻，就要涉及氣管插管。涉及氣管插管，就要看看患者張口度以及牙齒等情況，也會問一些呼吸系統疾病的病史；做半麻，因為需要在腰椎上穿刺，會檢視穿刺點情況，也會詢問患者平時是否有下肢行動方面的問題。
找當事麻醉醫生了解情況，當時也确實詢問過患者，患者也确實說有腰間盤突出。但是，腰間盤突出的患者比例并不在少數，也不是半麻禁忌症，是以也就沒太在意。
也正是因為這一點，家屬抓住一點：腰有問題，為什麼還要往腰上打？另外，患者本人也吵鬧一點：打麻醉的時候，大夫使勁彎她的後背。當時，她似乎就感覺腿上似乎被電了一下。但是，由于太緊張，就沒敢說話。
就這樣，公說公有理，婆說婆有理。醫患雙方，一直争執不下。
回顧整個事件，也确實有我們需要反思和需要注意的地方：
既然事情已經發生，當務之急肯定是解除患者的病痛。并且，這種神經卡壓的問題，切不可拖延，以免造成不可恢複的後果。
回過頭想想，醫患雙方都有責任。
作為麻醉科醫生，應當從專業角度為患者解釋相關風險。關于腰間盤突出，要提醒患者：目前的醫學水準認為不是禁忌症，但操作部位就在腰上，誰也不能保證沒有影響。
但也不是說，所有腰間盤突出都不能做。假設很穩定那種，在不過度彎腰擺體位的情況下，風險可能并不高。在平衡椎管内麻醉有較多獲益時，未嘗不可選擇椎管内麻醉。
說到彎腰，這裡要解釋一下：在實施椎管内麻醉的時候，将患者擺成側卧位的弓背狀态。看上去，就像“大蝦”的後背一樣。隻有這樣的體位，才利于穿刺針進行穿刺。
而對于患者所說的“大夫使勁彎她後背”，不能說沒有，也不能說醫生有意為之。當然，彎得越大，越容易穿刺。但是，穿刺的時候，醫生也是高度集中精力、絲毫不敢懈怠的。是以，注意力可能很多集中在穿刺過程中不要出現直接的神經損傷而忽略了患者腰間盤突出的病史。
對于患者而言，在兩種麻醉均可的情況，也不要一味把選擇權都扔給大夫。尤其是，當有顧慮的時候，可以多和醫生交流。從醫生專業的解答中，找到自己最認可的治療方式。畢竟，身體是自己的。
這個病例，留給我們很多需要思考的地方。其中，體位與腰間盤突出之間的關系，确實一直被我們忽視。
有的人問，兩者有什麼必然的聯系嗎？
這就要從腰間盤突出急性發作的誘發因素說起：
1.體位變化：如起床、彎腰搬重物、家務時，體位變化的瞬間導緻椎間盤突出加重，壓迫脊髓或神經根，引起相應的症狀。
2.創傷：外力造成的腰間盤局部壓力突然加重，導緻纖維環破裂，椎間盤突出。
3.退行性變：纖維環組織的退變、髓核的脫水以及椎管的狹窄，均會導緻椎間盤突出對神經根、脊髓産生壓迫。
4.先天性遺傳因素：骶椎腰化、腰椎骶化、峽部裂等，都是可能造成急性發病的誘因。
可以看出，打麻醉時那個“大蝦”的體位，也不能完全排除成為誘因的可能。盡管機率很低，但也應當引起重視。
那麼，我們是否就要畏手畏腳呢？
也不能一概而論，得看患者具體的獲益與風險情況。假設患者的腰間盤沒那麼嚴重，如果半麻可以使其更獲益，依然可以采取半麻。前提是，要做好溝通。
還有一句話要對患者說的：哪個醫生都不希望出問題，而出問題後一定要與醫生多溝通，找出補救措施、治好病是關鍵！
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