來源：中國醫療保險
作者：蔡海清 江西省醫保局待遇保障處原處長，原一級調研員
2021年12月18日至19日，第一屆中國CHS-DRG/DIP支付方式改革大會在北京召開。這屆盛會是在醫保支付方式改革曆經三年試點取得初步成效、101個試點城市全部進入實際付費階段，國家醫保局在總結試點經驗基礎上，正式對外釋出《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的大背景下召開的。大會的召開标志着我國CHS-DRG與DIP試點工作的圓滿收官，同時也标志着一個醫保付費新時代的大劇已開幕。
一、社會發展呼喚支付方式改革
我國經過四十多年廣泛深入的改革開放，各行各業、方方面面都發生了巨大而深刻的變化，經濟持續發展，社會不斷進步，百姓安居樂業，一片欣欣向榮。這一切在為醫保高品質發展奠定堅實基礎的同時，也對醫保的服務管理、特别是醫保制度的高品質可持續發展提出了新的挑戰。
一方面，随着我國經濟從高速增長階段轉向高品質發展階段，經濟增速趨于放緩，再加上我國老齡化程度的不斷加深，醫保基金籌資能力受到一定程度的限制和限制。
另一方面，随着全民醫保制度的初步建立，人民群衆的醫療服務需求得到進一步釋放，再加上個人所得水準的不斷提高催生的日益增加的個性化多樣化醫療需求，以及醫療新技術新藥物的廣泛應用、疾病譜變化等多因素疊加，醫療費用呈現快速增長的趨勢。
過去，盡管各地在醫保支付方式改革上進行了諸多探索，也取得了一定效果，但由于隻是局限于一地一時一事，沒有形成整體性、系統性、長期性全面推進的局面，醫療費用增長率遠高于醫保基金收入增長率的态勢一直沒有得到有效遏制，醫保制度的可持續發展面臨着巨大的财務壓力，客觀上需要對醫保支付方式進行全面的體系化、系統性改革。為此，國家醫保局分别于2019年和2020年啟動了按DRG付費和按DIP付費的改革試點工作。
二、試點顯效激勵改革全面推進
開展DRG和DIP付費試點工作以來，各試點城市按照國家統一部署，将頂層設計架構與本地實際緊密結合，整合資源、多措并舉，通過制定試點工作方案、配套細則，開展資訊平台搭建、編碼統一、強化病案資料管理和費用測算等工作，確定了改革試點各項工作的穩步推進，形成了各具特色、符合本地實際情況的DRG和DIP付費試點模式。不僅充分發揮了典型示範、輻射帶動作用；同時在落實标準規範、完善工作機制、開展精細化管理等方面，也起到引領改革向縱深發展的作用。
從試點城市開展DRG／DIP的試點成效來看，最直覺的展現是，當地醫療費用支出、尤其是住院費用的持續快速增長趨勢得到有效控制，參保人就醫的自費比例也有所下降，醫療費用負擔減輕，醫保基金的使用效率進一步提高。同時，參與改革的醫院也積極開展内部精細化管理，逐漸改變以往粗放式、規模擴張式營運機制，轉向更加注重内涵式發展，更加注重内部成本控制，更加注重加強醫療品質控制，更加注重提高醫療效率，更加注重醫療服務行為規範，更加注重展現醫療服務技術價值。
三年試點，成效初顯。既提高了醫保基金使用效率、控制醫療費用不合理上漲、增強醫療機構成本意識，也在一定程度上發揮了對醫療服務市場的調控作用，推動分級診療，形成科學有序就醫格局。同時，有力促進和支援了醫藥衛生事業的健康發展，群衆就醫獲得感明顯增強，在實作醫院高品質發展、醫保高效能治理、患者高品質就醫三方共赢的道路上邁出了堅實一步。
三、三年行動計劃助推醫保高品質發展
國家醫保局釋出的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》以及剛剛結束的第一屆中國CHS-DRG/DIP支付方式改革大會都鮮明地宣示了國家全面吹響了DRG/DIP支付方式改革的行動号角，意味着醫保支付方式改革将持續向精細化縱深方向推進。
《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的主要内容可以概括為“四個四”，即：實作四個全面覆寫、建立四個工作機制、加強四項基礎建設、落實四個到位。具體來說：
“實作四個全面覆寫”，也就是：實作統籌地區全面覆寫、醫療機構全面覆寫、醫療機構病種全面覆寫、醫保基金全面覆寫。
“建立四個工作機制”，即：完善核心要素管理與調整機制、健全績效管理與運作監測機制、形成多方參與的評價與争議處理機制以及建立相關改革的協同推進機制。
“加強四項基礎建設”，也就是：加強專業能力建設、資訊系統建設、标準規範建設和示範點建設。
“落實四個到位”，也就是要求：編碼管理到位、資訊傳輸到位、病案質控到位、醫院内部營運管理機制轉變到位。
深化醫保支付方式改革，是黨中央、國務院作出的決策部署；建立管用高效的醫保支付機制，是實作醫療醫保高品質發展，推動醫療醫保協同的關鍵環節。以DRG、DIP付費為核心的醫保支付方式改革将促進醫保管理機制發生深刻轉變，醫保付費将從按項目付費向價值付費轉變，從被動買單向主動作為轉變，從單純手工稽核向大資料運用轉變，從粗放的供給側管理向精細的供給側管理轉變。可以肯定，随着醫保支付方式改革的全面深化，醫保可及性和服務品質将不斷提高，人民群衆的醫保可及性和獲得感将更加明顯，我國的醫療保障事業将迎來新一輪跨越式大發展。
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