這是達醫曉護的第3542篇文章
三天前剛剛誕下一名健康的寶寶，一家人甭提多高興了。一大早小張也起床拾掇拾掇自己，産後這幾天覺得身子虛弱，也沒有下床多活動，今天準備出院了，梳理梳理頭發，打扮一下。
剛剛上好衛生間，正對着鏡子梳頭，小張突然感到胸悶、胸痛，不由自主跌倒在地上。一旁的病友聽到異響趕緊過來，看見了邊呼喊護士邊幫忙把小張扶到床上。醫生護士第一時間沖進病房，一邊給躺在床上的小張吸氧，一邊量血壓。監護儀也很快搬來了，接上指脈氧一看，氧飽和度隻有不到90%。當班醫生覺察到了病情的嚴重性，馬上呼叫ICU醫生會診。
ICU的盛醫生風風火火趕來了，随身還帶了一台便攜式超聲。我們以前說到過，超聲可是ICU醫生手中的利器，要不是太大，恨不得像聽診器一樣天天揣在兜裡。盛醫生一邊安慰産婦，一邊掏出聽診器進行肺部聽診，呼吸音好好的，沒有問題呀。監護儀上除了心跳快一點，血壓也是正常的。該派超聲上場了，盛醫生麻利的取出心超探頭，馬上給小張在床旁進行心超檢查。左心正常，搏動有力；右心偏大，兩個心室差不多一樣寬。看到這裡，盛醫生心裡有數了，又換了個高頻超聲探頭檢查了一下産婦的下肢血管，在右下肢股靜脈發現了一段長長的血栓。謎底揭曉了，導緻小張突然胸悶的罪魁禍首是急性肺栓塞！
小張覺得很疑惑，我身體一直很好，怎麼會得肺栓塞呢？能堵塞肺動脈的栓子有很多種，如脂肪、癌栓，空氣、羊水等，但是最常見的是肺血栓栓塞。它是下肢或者盆腔靜脈來源的血栓，順着血流經過右心房、右心室進入肺動脈後，阻塞比較大的肺動脈分支，阻礙了肺血流，并進而影響到患者的呼吸和循環功能。急性肺栓塞是全球第三大常見的心血管病死因，僅次于冠心病和卒中。急性肺栓塞是孕産婦死亡的重要原因，妊娠期發病率高達1/6400，且産後比産前高15倍。
懷孕期間，由于子宮變大壓迫腹部靜脈，導緻血液回流受阻，下肢和骨盆靜脈曲張；懷孕期間由于孕激素的作用，血液呈高凝狀态，容易在下肢和骨盆處形成靜脈血栓；加上産後卧床休息，更增加了深靜脈血栓和急性肺栓塞的風險。
“要不要抽血查一下D-二聚體？”一旁的實習醫生小劉問。住院病人引起D-二聚體升高的因素很多，例如妊娠本身就可以伴有該名額升高，D-二聚體不能診斷肺栓塞。診斷急性肺栓塞的金标準是增強CT肺血管造影，此外超聲也有助于肺栓塞的診斷。患者肺部呼吸音正常，肺部超聲無異常發現，下肢發現深靜脈近端血栓，結合患者症狀和心超表現，急性肺栓塞的準确率可達90%以上。盛醫生很有把握的說。
“我的肺栓塞需要怎麼治療呢，不用開刀吧？”小張這會覺得胸悶好些了，掀起吸氧面罩擔心地問醫生。急性肺栓塞分為高危、中危、低危三級。高危是指肺栓塞同時合并低血壓、休克，這類患者往往要積極采取溶栓治療，就是從靜脈推注溶栓藥物，将肺動脈的血栓溶解掉。對于産婦來說，由于可能引發出血并發症，除非是危及生命的肺栓塞才建議采用。小張的血壓是好的，隻是右心功能有異常，呼吸有影響，屬于中危患者，隻需要采用抗凝治療就可以了，當然也不用考慮介入等手術治療方案了。
針對小張這種情況，隻需要給予每天兩次的低分子肝素皮下注射就可以了，後續再過渡到華法林口服。華法林是一種維生素K拮抗劑，具有抗凝效果。因為它能夠穿過胎盤，具有緻畸等風險，是以孕婦不能使用。但是它不會進入乳汁，是以可以用于母乳喂養的産婦。注意無論是孕婦還是需要母乳喂養的産婦，都不能使用新型口服抗凝劑如利伐沙班、達比加群等。
雖然急性肺栓塞大部分在一周左右的時間就能緩解，不過那可不是萬事大吉了，産婦仍然需要口服華法林至少3個月，以防止肺栓塞複發。在這裡也提醒廣大孕産婦，要注意多活動下肢，特别是分娩完後，更要多下地行走，不要都呆在床上“坐月子”。
作者：上海交通大學醫學院附屬松江醫院
急診危重病科
李相穎 王學敏