引 言
近日，在第44屆歐洲甲狀腺協會年會（ETA2021）上，來自丹麥歐登塞大學附屬醫院内分泌科的Laszlo Hegedüs教授與來自意大利比薩大學附屬醫院内分泌科的Carla Gambale教授圍繞“超聲在甲狀腺疾病治療中的應用”先後進行了精彩演講。
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超聲的起源
Laszlo Hegedüs教授首先介紹了超聲的起源。1960 年代中期之前，甲狀腺疾病主要通過觸診、X 射線和碘同位素閃爍掃描進行診斷。1960 年中期，臨床醫生首次對患者進行超聲斷層掃描，利用回聲（黑白）顯示解剖結構。20世紀70年代中期出現的超聲（US）灰階技術，提供了更好的分辨率。
正常甲狀腺的生理知識
甲狀腺體積随體重（瘦體重）增加而增加，由于體重差異，男性甲狀腺通常比女性大。甲狀腺體積會受季節影響，冬季大于夏季（約25%）。
超聲在甲狀腺疾病中的應用
超聲常用于甲狀腺疾病的形态學評估，以診斷甲狀腺腫。Laszlo Hegedüs教授強調，超聲評估時應注意觀察者偏差，避免假陽性或假陰性結果。超聲引導細針穿刺（FNA）組織學活檢可用于甲狀腺良性結節和惡性結節的鑒别。此外，超聲是甲狀腺影像報告和資料系統的分級标準（TIRADS）的基礎，目前TIRADS大緻有以下6種：Kwak TIRADS (Kwak-TIRADS)、歐洲 TIRADS (EU-TIRADS)、南韓TIRADS (K-TIRADS)、美國放射協會TIRADS (ACR-TIRADS)、美國甲狀腺協會TIRADS (ATA-TIRADS)、中國TIRADS (C-TIRADS)。由于各國臨床醫生依據的标準不同，相同形狀、邊緣、回聲和鈣化的改變在TIRADS得分方面并不一緻，進而可能影響患者進行FNA的機率。Laszlo Hegedüs教授談到EU-TIRADS定義的可疑US特征在濾泡狀甲狀腺癌（FTCs）中不如甲狀腺乳頭狀癌（PTCs）和甲狀腺髓樣癌（MTCs）常見。
圖1 1996年至2008年丹麥乳頭狀微癌的粗發病率和年齡調整[IR（W）]發病率。
甲狀腺超聲治療的未來
Laszlo Hegedüs教授指出，超聲未來應用于甲狀腺疾病的診治首先需要提高其分辨率及可用性、降低成本，并結合新射頻融合技術，與其他科室（如放射科、惡性良性腫瘤學、外科學/耳鼻喉科）聯合診斷。
總結
最後Laszlo Hegedüs教授總結道，超聲的使用使我們對生理學有了深入了解，改進了表型分類，使醫生可以進行組織診斷，有利于醫患溝通，并加強了對疾病診斷的指導幹預，是多種非手術治療方案的先決條件，也是許多疾病診斷的優先措施。同時超聲也尚存一些缺點，例如TIRADS無統一定義、受時間與經濟的限制、受觀察者偏差影響、技術有限等。
超聲特征和危險分層系統在識别甲狀腺髓樣癌中的作用
大會上，Carla Gambale教授以“超聲特征和危險分層系統在識别MTC中的作用”為題進行了精彩演講。
此前，一些科學協會制定了超聲（US）風險分層系統（RSS）來指導甲狀腺結節的檢查，以決定哪些結節應該接受細針穿刺細胞學檢查（FNAC）。如《歐洲甲狀腺協會成人甲狀腺結節超聲惡性惡性良性腫瘤風險分級指南：EU-TIRADS》、《2015年美國甲狀腺協會甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌成年患者管理指南》、《ACR甲狀腺成像、報告和資料系統(TI-RADS): ACR TI-RADS委員會白皮書》、《甲狀腺結節的超聲診斷和基于影像學的治療：南韓甲狀腺放射學學會修訂共識聲明和建議》。然而，這些系統是針對PTC開發的，關于它們在鑒别MTC中的作用的資料很少。是以，Carla Gambale教授所在團隊對超聲特征和危險分層系統在識别MTC中的作用進行研究。
既往研究介紹
Carla Gambale 教授首先對既往研究進行了簡單介紹。Valderrabano P等人的研究表明ATA提出的超聲特征運用在MTC中效果良好，觀察者間一緻性良好。Wolinski K等人的研究表明，常作為惡性惡性良性腫瘤标志物的超聲特征也可用于診斷MTC。然而，MTC患者往往比PTC患者更容易具有可疑的US特征。Lee S等人的研究表明MTC和PTC可能具有重疊的惡性惡性良性腫瘤超聲特征，目前公認的超聲标準可用于MTC診斷，但MTC往往體積更大，本質上更具囊性，并且在本系列研究中，實性部分的均勻回聲結構更為常見。
研究設計
随後，Carla Gambale教授對其團隊的研究做了介紹。研究開始于2014年1月，至2020年9月結束，共納入152例散發性或遺傳性MTC患者，收集了所有患者的術前頸部超聲檢查結果，旨在描述MTC的超聲特征，并評估RSS識别MTC的性能。152例MTC患者平均年齡53歲，其中女性53.3%，男性46.7%。17.1%的患者發生RET基因突變。
研究結果
研究者對152例患者的甲狀腺超聲特征做了統計，結果顯示大部分結節呈實性成分、低回聲、邊緣規則。其中大約一半顯示有鈣化，僅一個亞組有微鈣化。少數結節呈“高大于寬”狀。僅7.9%的MTC同時存在至少四個提示惡性惡性良性腫瘤的超聲特征。具體資料如表1，甲狀腺結節直徑在1.1-2之間的最多，占35.5%。152例患者中57.9%為多節性。甲狀腺實性結節占92.8%，混合性結節占6.6%，甲狀腺囊性結節僅占0.7%。甲狀腺結節無回聲占0.7%，輕微低回聲結節占53.9%，明顯回聲結節占29%，等回聲結節占16.4%。患者甲狀腺結節邊界清晰的占67.1%，可見暈環的占27.6%。甲狀腺結節伴有鈣化的占55.3%，其中甲狀腺結節大鈣化占13.1%，甲狀腺結節周圍鈣化占2.4%，甲狀腺結節小鈣化占32.1%，甲狀腺結節内可見點狀強回聲占52.4%。甲狀腺結節無鈣化的占44.7%。甲狀腺結節“高大于寬”狀占10.5%。
表1 試驗組的超聲特征統計
總體而言，152例患者中，為甲狀腺實性結節且低回聲的占80.9%，其餘占19.1%;為甲狀腺實性結節且低回聲、邊緣不規則的占30.3%，其餘占69.7%；為甲狀腺實性結節且低回聲、邊緣不規則、小鈣化的占7.9%，其餘占92.1%。随後 Carla Gambale教授向我們展示了幾種甲狀腺結節的超聲圖像。
圖2 幾種甲狀腺結節的超聲圖像
研究者還根據不同甲狀腺影像報告和資料系統的分級标準，對患者的甲狀腺結節進行分級。根據5個RSS，MTC的超聲高惡性風險從45.4%到47.4%不等，提示在所有MTC中僅48.7%到63.8%需進行FNAC。根據ATA-TIRADS 2015進行分級，良性結節占0.7%，極低度可疑惡性結節占3.3%，低度可疑惡性結節占7.9%，中度可疑惡性結節占40.8%，高度可疑惡性結節占47.4%。其他分級系統結果見表2。
表2 根據不同分級标準确定的惡性惡性良性腫瘤風險（ROM）結果
由于各國醫生依據的标準不同，具有相同超聲特征的甲狀腺結節評分并不一緻，可能會影響後續的治療。根據EU-TIRADS，50%患者需進行FNAC。根據ATA 2015，61.8%患者需進行FNAC。根據AACE/ACE-AME，48.7%患者需要進行FNAC。根據ACR-TIRADS，48.7%患者需進行FNAC。根據K-TIRADS，63.8%患者需要進行FANC。
最後Carla Gambale教授進行了總結，研究發現，無論是單一的超聲特征還是多項超聲特征都不是MTC特有的。RSS正确識别的MTC不足50%。根據現有RSS，大約一半的MTC患者不需要進行FNAC。提示超聲聯合其他診斷工具共同診斷是必要的，以避免臨床漏診而延遲治療。