本文作者:吞吞
「醫生,感染新冠後,我查出了個肺結節。」
眼前的這位患者右下肺發現一個 7mm 的磨玻璃陰影,首診醫院判斷需要手術切除。聽到要「開刀」,焦慮不已的患者從外地又來了上海。
複旦大學附屬中山醫院呼吸科副主任醫師張勇檢視了患者 12 月感染新冠前的 CT 影像,當時并未發現磨玻璃陰影。「從影像上看應該是新冠發炎表現出的結節,不需要手術。」

左:患者 12 月感染前的 CT 影像;右:患者最近一次的 CT 顯示磨玻璃陰影
圖源:張勇提供
像這樣的患者,這段時間張勇在門診每天都會遇到 5~10 個。随着大量新冠感染者逐漸康複,不少人都發現自己「多」長了個肺結節。
有多少「肺結節」,是新冠導緻的?
感染潮逐漸退去,江西省宜黃縣人民醫院影像科主治醫師黃敏感覺到 CT 室的工作量比高峰期減少了近一半。但新的趨勢也悄然生長,除了因懷疑肺炎而來檢查的患者之外,黃敏近期接到了更多來複查肺結節的患者。
CT 報告上赫然的「磨玻璃陰影」字樣,讓走出影像科的患者又急忙轉向胸外科。春節複工後,上海市肺科醫院胸外科副主任醫師趙曉剛的門診裡不乏感染新冠後複查的患者,也有 2~3 個患者直言自己因新冠感染而長了肺結節。
肺結節,是指在影像學上表現為直徑 ≤3cm 的局竈性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影的病竈。其中,按照密度可以分為實性肺結節(solid nodule)和含磨玻璃密度的亞實性肺結節(sub-solid nodule),亞實性結節包含純磨玻璃結節和混雜磨玻璃結節。
那麼新冠,究竟會不會導緻肺結節?
從肺結節的形成機理上來看,新冠病毒累及肺部,可能造成肺泡中出現發炎或感染,肺部有滲出液和炎性細胞,引起肺泡腔充氣程度的改變。在 CT 檢查下,片狀磨玻璃陰影是新冠感染的主要影像學特征。病變通常主要發生在肺的周圍、後部和基底部分,感染的早期,CT 通常顯示雙肺小片狀磨玻璃陰影。
像這樣因感染而産生的結節,通常會在痊愈的過程中被肺部自行吸收。但吸收的程度會因個人肺部功能不同而有差異,短至一周,長則兩月,也可能出現無法吸收的情況。
趙曉剛解釋,一些有基礎疾病的人群,肺部功能原本就弱,「這類患者沒有辦法完全吸收發炎,可能隻能吸收 70%,有的人甚至隻能吸收 30%」。這些沒有被吸收的殘留部分就會在肺上,形成局部的纖維化瘢痕,在 CT 檢查下将始終存在。
一項在武漢市金銀潭醫院和武漢協和醫院的研究記錄了 114 名新冠患者出院後六個月随訪 CT 的肺部變化,其中 65% 的患者在康複後 6 個月内磨玻璃影消失,35% 的患者觀察到肺部纖維樣變化,這些患者相對年齡更大、住院期間發生更嚴重的 ARDS 和其他基礎疾病。[1]
一名患有肺氣腫和嚴重新冠肺炎的 63 歲男性的連續 CT 掃描。(a) 在症狀出現後第 27 天:右肺胸膜下多發磨玻璃影 (GGO)。(b) 第 72 天:異常明顯吸收。(c) 第 164 天:完全消失
圖源:參考資料 1
另一項在重慶大學三峽醫院的研究也顯示了相似的結果,41 名患者在出院後 7 個月的随訪中顯示,65% 的患者肺部結節實作了放射學上的完全消退,29% 的患者出現了肺纖維化,與非纖維化組患者相比,纖維化組患者年齡較大,住院時間較長。[2]
一名 48 歲女性新冠患者的後續胸部 CT 圖像。(A) 出院時,CT 成像顯示雙側肺有鋪路石征、實質帶、不規則界面和網狀陰影。(B) 3 個月随訪 CT 顯示右下葉實質帶狀、不規則界面和牽拉性支氣管擴張,提示纖維化。(C) 7 個月随訪 CT 上的病竈仍然存在。
圖源:參考資料 2
這些因發炎引起的結節,是肺部受到新冠病毒感染後必經的「康複之路」,對健康通常不會有影響,也無需過于擔憂。不少因新冠後肺結節挂号的患者,在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胸外科主任趙曉菁那裡都被「婉拒」了。
趙曉菁的号是精準預約門診,挂号的患者需要提前在網上上傳自己的檢查報告和相關病史。「我在背景稽核資料發現,有一定比例的患者其實就是病毒性肺炎。那麼治療的手段很清晰,可以分流到普通門診去看,是以實際上我線上下接診這一類患者幾乎沒有。」
偶發瘤:新結節,還是舊病竈?
這段時間頻繁被提起的肺結節,其實還有另一種可能。
丹麥的一項研究對 67 名患者感染新冠前和新冠康複後分别做了 CT 檢查,結果顯示,46.3% 的患者在新冠康複後出現了磨玻璃陰影和網狀結構,但其中有 18 名患者在感染新冠前就已經有相似的影像學表現。[3] 也即,這些「結節」的發現其實與新冠并無關聯。
在 CT 檢查中偶然檢測到以前未被懷疑的發現或異常,且與 CT 檢查原本的目的并不一緻的發現,也被稱為偶發瘤(incidentalomas)。[4] 印度的一項研究統計,在新冠感染高峰期間共進行了 3191 次 CT 檢查,用于篩查新冠陽性患者的感染嚴重程度。其中有 277 份報告 (8.68%) 顯示了偶發瘤,包括良性的發現、需要随訪的潛在惡性惡性良性腫瘤和明确的惡性惡性良性腫瘤。在這些偶然發現中,最常見是肺結節(18%)。[5] 即使在非新冠流行期間,肺結節也是胸部 CT 檢查中最常見的偶發瘤,報告率達到 25~33%。[4]
黃敏近日在為新冠患者做 CT 檢查時同時檢出了肺癌。這是一位七十多歲的男性患者,此前從未住過院、也沒有做過 CT 檢查。由于感染了新冠,出現病毒性肺炎的表現,是以需要 CT 輔助判斷感染嚴重程度。
「除了右肺上葉有一個明顯的磨玻璃陰影,可能和新冠相關;還在患者的右肺下葉看到了實性的軟組織腫塊,當時從影像學上判斷應該是肺癌至少中晚期的表現。」
另一方面,CT 精度近幾年已有大幅提升,資料顯示,大陸肺結節的檢出率達到 22~51%。[6] 再加之剛剛過去的新冠感染潮中,門急診大量開具 CT 檢查,絕對數量和高檢出率的疊加下,造成了「遍地結節」的錯覺。
趙曉菁說,「有一些人從來沒有做過胸部 CT,還有一些人沒有定期體檢的習慣,上一次胸部 CT 還是四五年前。這次新冠疫情的爆發,大規模的 CT 檢查覆寫到了這些人群,發現了一些所謂的『結節』。其實結節本身和新冠是沒有關聯的。」
這就造成一種誤會,那些經 CT 後「新」發現的結節,可能是早就有的「舊」病竈,隻是因為患者從未或太久沒有做檢查,而對它的存在渾然不覺。
「醫生,那我這個到底是新冠發炎,還是惡性良性腫瘤?」在肺科醫院趙曉剛的門診,患者問的最多的就是這個問題。
新冠患者早期的肺部病變,CT 表現為斑片狀或橢圓形磨玻璃影。在一項多中心回顧性研究中,101 名新冠患者中有 86% 的 CT 顯示為純磨玻璃陰影,64% 顯示為混合磨玻璃陰影。而這一表現和早期的肺癌惡性良性腫瘤有一定相似性。[7,8]
新冠感染與具有磨玻璃特征的早期肺癌之間的放射學差異
圖源:參考資料 8
病史就成為了重要的判斷依據之一,根據既往 CT 表現前後比較,通過結節的進展情況判斷是發炎性還是惡性良性腫瘤性。「而對于病史不完善、沒有定期檢查的患者,鑒别難度增加,就更需要醫生豐富和提升影像學診斷經驗。」趙曉菁說。
張勇進一步解釋,「新冠引起的磨玻璃結節,一般結節的邊界和肺組織之間的交界處比較模糊,符合發炎的形态特點;而惡性良性腫瘤性的磨玻璃結節,它和肺的邊界比較清楚。」
但黃敏也坦言,在 CT 室裡觀察,一些直徑非常小的結節,從影像學上看并沒有明顯的差别,需要輔以更多間接方法才能做鑒别。
對這些「真假難辨」的結節,趙曉剛認為最好的工具是時間。「我一般會建議這類患者三個月複查 CT。如果是新冠肺炎導緻的,那麼會逐漸縮小甚至消失;而惡性良性腫瘤性的磨玻璃結節是長期存在的,如果結節三個月沒有變化、甚至略有變大,那就要考慮惡性良性腫瘤性改變。」
需要手術切除的患者,仍在等待時機
站在新冠感染的風口浪尖上,新發現結節的患者在門診惴惴不安。而在病房,等待手術的患者也面臨着結節和新冠的雙重壓力。
感染高峰期間,由于床位緊張、人手不足、院感風險等原因,不少擇期手術都被暫停或取消。
趙曉剛說,十二月新冠高位流行期間,科室做了一定的取舍。「一些輕症、不需要立即開刀的患者,比如一些磨玻璃結節實性成分小于 50%、比較惰性的惡性良性腫瘤,我們都建議患者推遲手術。」
其他醫院也是同樣的情況。張勇回憶,胸外科原本每個月至少有 500 例肺結節手術,從 12 月下旬到 1 月中旬期間近 30 天,幾乎全部都暫停了。「再加上春節放假,可能有近千個患者在等待手術。」
不過,醫生們都表示,随着呼吸一二三四科取消,目前手術已經逐漸恢複到了以前的水準。黃敏近幾日剛接了一例胸外手術的病人。患者在随訪過程中發現結節生長速度較快,原本定下了年前的手術。但是由于新冠疫情洶湧,排不上床位,又擔心交叉感染,直到近日才來醫院。
新的擔憂出現:感染了新冠,多久後才能做肺結節手術?
新冠高峰期,趙曉剛也進行了一些緊急的手術,比如直徑較大、進展較快的惡性良性腫瘤。「大部分患者新冠期間開刀,恢複都還不錯。不過也有極少數出現了肺部感染加劇的情況。」
有研究表明,接受肺癌手術的患者感染新型冠狀病毒後較普通患者更易發生呼吸衰竭和圍術期死亡事件。[9]
天津醫科大學總醫院在近期發表的一篇綜述文章中指出,胸外科醫生需要在術前評估發生嚴重并發症風險較高的特定患者人群的标準,權衡外科治療的獲益與新型冠狀病毒感染的風險孰輕孰重,但目前「沒有充足的時間和證據來制定指南和共識」。[10]
國外文獻對此有一些初步的專家共識。美國麻醉醫師協會 2022 年更新的聯合聲明中建議,感染新冠後,擇期手術應推遲 7 周再進行,肺部症狀持續的患者應延長間隔時間。[11] 皇家麻醉師學院、英國皇家外科醫學院的多學科聯合共識聲明中也建議避免在感染後 7 周内進行擇期手術,除非手術收益大于患者等待的風險。[12]
美國麻醉醫師協會關于新冠感染後患者擇期手術的建議
圖源:參考資料 11
參照國外文獻和臨床實踐,趙曉剛所在醫院目前以轉陰 4 周為限,如果新冠症狀較重的放寬到 6~8 周。「但當然要結合惡性良性腫瘤的風險,如果是惡性程度高的惡性良性腫瘤,我們也會建議盡快手術。在惡性良性腫瘤和新冠之間,選擇一個對患者收益最大的方案。」
對磨玻璃結節這樣生長速度較慢的惰性惡性良性腫瘤,醫生們普遍傾向于視患者的新冠康複情況決定手術時機。趙曉菁說,「我們也在斟酌,在保證患者安全的前提下,有沒有可能『讓子彈飛一會兒』,給更多的時間觀察結節的各方面演變。」
緻謝:本文經 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胸外科主任 趙曉菁、複旦大學附屬中山醫院呼吸科副主任醫師 張勇、上海市肺科醫院胸外科副主任醫師 趙曉剛 專業稽核
策劃:yuu. | 監制:gyouza
題圖來源:視覺中國
參考資料:
[1] Han X, Fan Y, Alwalid O, Li N, Jia X, Yuan M, Li Y, Cao Y, Gu J, Wu H, Shi H. Six-month Follow-up Chest CT Findings after Severe COVID-19 Pneumonia. Radiology. 2021 Apr;299(1):E177-E186.
[2] Liu M, Lv F, Huang Y, Xiao K. Follow-Up Study of the Chest CT Characteristics of COVID-19 Survivors Seven Months After Recovery. Front Med (Lausanne). 2021 Mar 1;8:636298.
[3] Iversen KK, Ronit A, Kristensen TS, Afzal S, Jankovic J, Kalhauge A, Ahlström MG, Nordestgaard BG, Kofoed KF, Benfield T. Lung Abnormalities in Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection: An Analysis of Paired Computed Tomography Scans Before and After Infection. Open Forum Infect Dis. 2022 Nov 4;9(11):ofac596.
[4] Frank L, Quint LE. Chest CT incidentalomas: thyroid lesions, enlarged mediastinal lymph nodes, and lung nodules. Cancer Imaging. 2012 Mar 5;12(1):41-8.
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[8] Zhang J, Han Y, Zhang Y, Dong D, Cao Y, Chen X, Li H. Considerations for the Surgical Management of Thoracic Cancers During the COVID-19 Pandemic: Rational Strategies for Thoracic Surgeons. Front Surg. 2022 May 9;9:742007.
[9] Cai Y, Hao Z, Gao Y, et al. Coronavirus disease 2019 in the perioperative period of lung resection: a brief report from a single thoracic surgery department in Wuhan, People’s Republic of China[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2020, 15(6): 1065-1072.
[10] 李昕,董明,徐嵩等. 肺部結節及肺癌患者新型冠狀病毒感染後肺部手術時機的初步建議. 中國肺癌雜志 [線上], 2023.
[11] American Society of Anesthesiologists and Anesthesia Patient Safety Foundation Joint Statement on Elective Surgery and Anesthesia for Patients after COVID-19 Infection
[12] El‐Boghdadly K, Cook T M, Goodacre T, et al. Timing of elective surgery and risk assessment after SARS‐CoV‐2 infection: an update: a multidisciplinary consensus statement on behalf of the association of anaesthetists, centre for perioperative care, federation of surgical specialty associations, royal college of anaesthetists, royal college of surgeons of england[J]. Anaesthesia, 2022, 77(5): 580-587.