唐守江教授：消化道出血熱門13問

在2021年11月舉辦的白求恩消化疾病雲端高峰論壇——中美消化道出血專題講座上，來自美國密西西比大學醫學中心的唐守江教授分享了對非靜脈曲張性胃腸道出血的處置以及美國靜脈曲張破裂出血的臨床和内鏡處置，并就相關問題進行了解答。

Q1：食管靜脈曲張＞2cm是不是禁忌？

食管靜脈曲張大于2cm不是禁忌。根據過往的經驗，環周靜脈曲張也可以進行套紮，套紮時應不損傷黏膜，并且套紮之後不出血即可。修複時，潰瘍的周圍組織會逐漸吻合，是以，2cm或3cm，甚至環周靜脈曲張都不是禁忌，可以進行套紮。

Q2：食管靜脈曲張門診治療回家後大出血怎麼辦？

套紮之後回家出現大出血的情況幾乎沒有出現過，但有過幾天以後大出血、因未吃藥造成潰瘍的情況出現，但機率也比較低，為0.5%~2%。

若真的出現大出血情況，首先應确認是胃靜脈曲張出血還是食管靜脈曲張出血，一定要做個仔細的檢查，把胃排除之後再确認其他位置的出血情況。

例如食管靜脈曲張出血，看看是已治療過的位置還是未治療過的位置出現靜脈曲張出血。倘若是未治療過的位置靜脈曲張出血，隻要再套紮一次即可。倘若是已治療過的位置出血，用钛夾再套紮一次即可，大出血的話也是重新再套紮一次即可。

Q3：中國的套紮患者一般會留院觀察，而美國的患者在門診套紮之後就可以回家，那麼對患者回家後的醫囑是怎麼樣的？

在美國，如果患者是活動性出血，則需要住院；若是非活性出血，套紮之後觀察0.5~1h，患者就可以回家，生活恢複正常，隻是要強調當天不能吃硬食，前兩天也最好吃軟食，并且強調吃抗酸藥的重要性。

Q4：抗酸藥需要服用多久？

根據美國的指南，抗酸藥需要服用8周，但在臨床實際操作中，也有服用2周就恢複的。美國的指南是建議每2~3周複查，我們醫院則是規定每4周複查，基本上複查時都是沒有潰瘍出現。服用抗酸藥也是，前3~4周是關鍵時期。

Q5：不同套紮器的橡膠材質對套紮治療的影響？

無論是用進口的或是國産的，還是建議使用天然橡膠的産品，天然橡膠的套紮器和人造橡膠的有所不同，彈力和脫落的難易系數均不一樣，這在很早年前就做過對照實驗。

Q6：對于杜氏病出血的内鏡下止血，有哪些經驗可以分享？

杜氏病（Dieulafoy disease）一般指沒有潰瘍，但是動脈1mm到3~4mm出血。傳統的治療是在旁邊進行注射，再用熱凝。現在都用钛夾，我一般會放2個夾子，讓它形成一個角度，我個人比較喜歡用大的夾子，通常是用16mm，這樣治療之後雖然也會出血，但比較少，基本上很滿意。

其他的治療方法根據文獻報道，有的用氩離子凝固術（APC），但目前這種方法還不是主流。也有人使用多環套紮器的方法，在大腸、小腸是可以的，但是在胃的話，因胃壁很厚，套紮器有早掉的可能性。

是以，如果使用套紮器的話，建議在下面放一個钛夾以防圈套器早掉。

Q7：對于消化性潰瘍出血患者，采用APC方法止血，伴随的風險高不高，比如說穿孔？

在歐美，如果是淺表的毛細血管擴張，APC方法是首選。雖然有報道用APC治療動脈出血、消化潰瘍等，但基本上沒有人使用。因為APC是用熱的，也有穿孔的可能性，是以不主張用APC，而使用钛夾會更合适。

Q8：患者在服用阿司匹林期間能否接受内鏡下的活檢、EMR等，目前美國、中國、日本的觀點均不太一樣，那麼在美國實際上是怎麼樣的？

過去5~10年，歐美的指南規定要停藥5~7天才可以，後期證明了單服阿司匹林是安全的，和其他藥物一起服用則不安全。此前我發表過一篇文章，是和南韓的一個醫生做的調查，主要比較歐美和日本、南韓醫生在術前術後使用抗凝藥的觀念差别。歐美的醫生更關心是否會出現心梗、靜脈凝固、卒中、血栓的可能性，東方則更關心出血等手術并發症的情況。

Q9：49%結腸憩室患者是可以自發止血的，但臨床上可能還是會選擇讓患者觀察，并且盡早進行内鏡下止血，那麼具體在臨床上應該如何把握時機？

這個問題在美國的指南上并沒有涉及，也沒有做過對照實驗。我個人的經驗是，如果是息肉出血，在歐美的話，一般是今晚出血，明天做手術，如果是活動性出血、有血塊，那就用钛夾。

但也有不做的情況，一般是患者年紀比較大或者出血較小，做比不做的風險更大，在取得患者同意的前提下選擇不做。主要還是要看怎麼樣才是對患者最好的以及患者的意願。

其次，關于息肉出血的預防，使用钛夾預防性地封好，減少出血。美國5%~10%的病例是大息肉，一般的處理方法，如果是1cm或2cm以上的，注射黏膜行内鏡下黏膜切除術（EMR），之後用钛夾把封口封好。在我過去的十年經驗中，這樣處理之後大息肉再出血的情況幾乎沒有，反而是小息肉用熱處理之後，每年都有一兩例出血的。

研究證明了2cm以上的息肉（大腸和小腸位置的）一定要使用钛夾封好，大概可以降低70%出血率。

Q10：聽說在美國内痔很多隻是由社群醫生和家庭醫生進行簡單的操作，實際上是怎麼樣的？關于内痔的套紮和硬化是否有明确的指南？

内痔是很常見的問題，偶爾出血一般是不治療的，頻繁出血或患者不想出血時則開始治療。肛鏡無論是普通醫生或是内科醫生都可以做，當普通醫生不想做肛鏡時就會轉給消化内科的醫生。在美國，60%~70%的消化内科醫生都是私人醫生，這類醫生更喜歡做内痔治療，主要是簡單、用時短，在門診就可以完成，而且在美國做内痔治療的費用與做結腸鏡是差不多的。

内痔治療主要采用套紮的方法。套紮治療的優點是效果好，很快就能不出血，也不用随訪，缺點是術後會疼痛。一般套紮使用2~3個就好，不用太多。

Q11：對于結腸憩室出血，您有什麼經驗分享？

對于結腸憩室出血，建議使用钛夾，安全性高，無需擔心穿孔，效果也好。日本也有些文獻建議使用套紮的方法，套紮不用切，更有效，再出血率也很小，但需要用鏡，做完還需要把鏡子拔出來。

Q12：消化性潰瘍出血，國内醫院喜歡用soft電凝止血，唐教授對軟凝止血怎麼看？

以前也用soft電凝止血，但過去十年基本都用钛夾了，钛夾更快、安全、更有效。

Q13：消化道出血膠圈套紮後，穿孔風險高嗎？

食管穿孔的還沒碰見過，在胃裡操作也很安全。日本與美國均曾進行過動物及人體标本實驗，在小腸、結腸操作，黏膜基層30%~40%都要套進去，建議套進去之後先不要切，否則穿孔機率就會非常高。使用钛夾之後，小腸和大腸也都可以處理了。

總而言之，食管和胃部套紮都很安全，而十二指腸、結腸建議最好不套，套的話就切記不要切。

來源：EndoNews内鏡新知