編者按：糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發症，早期篩查診斷和早期幹預對改善患者預後具有重要意義。在近期舉辦的中華醫學會糖尿病學分會2024年糖尿病神經并發症及相關疾病學術會議上，來自複旦大學附屬華東醫院的鹿斌教授針對“2型糖尿病（T2DM）神經并發症的全程管理”話題進行了精彩講述，現梳理其精粹，分享如下。
一、現狀：T2DM神經病變和糖尿病性周圍神經痛發病率高且危害巨大
01半數DSPN患者早期常無明顯症狀，為臨床檢查發現異常
大陸T2DM患者慢性并發症發病率高，神經病變是T2DM患者中最常見的慢性并發症，有報道患病率高達61.8%[1]，是糖尿病的主要疾病負擔，另外神經病變常與糖尿病其他并發症共同出現。遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）和自主神經病變是糖尿病周圍神經病變的主要類型[2]，局竈性神經病變（包括單神經病變和神經根或神經叢病變）相對少見。
DSPN是所有糖尿病慢性并發症中最令人痛苦和昂貴的并發症之一，嚴重影響患者生活品質。首先，DSPN是糖尿病足的主要危險因素之一，而糖尿病足是糖尿病患者住院和截肢的主要原因；其次，DSPN會導緻醫療費用增加，每年用于糖尿病神經病變及其相關并發症的費用超過100億美元；最後，DSPN會導緻嚴重的心理疾病，包括抑郁、焦慮和睡眠障礙。
如果DSPN不能被識别出來，足部感覺減退後更顯著增加糖尿病足的風險。有典型症狀的DSPN患者易于發現和診斷，最常見的早期症狀包括疼痛和感覺異常等，但有一半左右的DSPN患者可能無症狀，常通過臨床檢查時才發現異常。無症狀者建議通過體格檢查進行篩查和診斷，有條件可進行神經電生理檢查（圖1）。
圖1. DSPN的症狀和臨床檢查項目
02糖尿病神經病變的發生與T2DM病程、年齡和血糖控制情況等密切相關
國内一項研究[3]通過二進制logistic回歸分析發現，年齡、糖尿病病程和HbA1c是DSPN存在的危險因素。國外一項logistic回歸分析研究[4]顯示，失業、心血管疾病、血脂異常、糖尿病性視網膜病變和病程≥5年與DSPN顯著相關。一項橫斷面研究探讨了T2DM患者HbA1c變異性與DSPN的關系[5]，結果顯示糖尿病周圍神經病變與T2DM的長期血糖變異性顯著相關，DSPN患者的比例随HbA1c變異性的升高而升高（P<0.001）。
03DSPN引起的疼痛嚴重影響患者生活品質和工作能力
糖尿病神經病變常伴随疼痛，疼痛嚴重程度與糖尿病病程顯著相關。研究發現[6]，糖尿病神經病變患者中有13%~35%伴有疼痛，稱為糖尿病性周圍神經痛（DPNP）。神經病理性疼痛顯著影響患者生活品質和工作能力，一項歐洲研究[7]對413例來自法國、德國、意大利、西班牙和英國的醫生的3956例神經病理性疼痛患者進行問卷調研，以分析神經病理性疼痛帶來的直接和間接費用、對生活品質和工作能力的影響。結果表明，神經病理性疼痛患者日常活動幹擾評分為3.92~4.85，工作能力受損達到35.3%~58.3%。
二、管理：T2DM神經病變和糖尿病性周圍神經痛全程管理的方法
01DSPN進行全程管理至關重要
目前最新的ADA[8]和CDS指南[9]均建議：所有患者應在T2DM診斷時進行糖尿病神經病變篩查，随後至少每年篩查1次。診斷DSPN主要是通過症狀、體征和一些輔助檢查。
中國T2DM防治指南（2020年版）提出了T2DM三級預防[9]：1）一級預防：在沒有糖尿病的人群中，預防T2DM的發生；2）二級預防：在已診斷的糖尿病患者中，預防将來出現并發症；3）三級預防：糖尿病患者已經出現了并發症，預防将來的殘疾或者死亡。
通過T2DM的三級預防可以看出對DSPN進行全程管理至關重要。DSPN的全程管理包括：預防DSPN發生、及時診斷DSPN、DSPN綜合治療（包括針對病因/發病機制治療、疼痛治療）。
02DSPN預防——血糖控制及患者教育
血糖控制：對于1型糖尿病（T1DM），血糖控制可以預防DSPN的發展，T2DM雖證據強度不如T1DM，但是仍推薦對于新診斷、年輕、無嚴重并發症或合并症的T2DM患者，積極早期嚴格控制血糖，以降低糖尿病并發症的發生風險。
患者教育：糖尿病患者均應接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知識和技能。DSPN患者教育重點之一為良好的足部護理、适當穿鞋和每年進行足部檢查的重要性。
03及時診斷DSPN
建議在臨床工作中聯合應用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺 5 項檢查來篩查 DSPN（圖2）。針刺痛覺和溫度覺檢查常反映小纖維神經情況，踝反射、震動覺和壓力覺常反映大纖維神經情況。
圖2. DSPN診斷流程圖
04DSPN綜合治療
DSPN綜合治療包括：針對病因治療、針對神經病變的發病機制治療及疼痛管理（圖3）。
圖3. DSPN的綜合治療
三、建議：T2DM神經病變和糖尿病性周圍神經痛全程管理的用藥建議
01血糖控制
理想的血糖控制應兼顧降糖療效、低血糖風險和血糖波動。中國T2DM防治指南（2020年版）指出：嚴格控制高血糖并減少血糖波動是預防和治療T2DM神經病變的最重要措施。
02針對性治療
糖尿病神經病變的治療需針對神經病變病因及發病機制（圖4）。
圖4. 糖尿病神經病變對因治療的藥物分類
03疼痛管理
近年來，中國2018《糖尿病性周圍神經病理性疼痛診療專家共識》[10]和《糖尿病神經病變診治專家共識（2021年版）》[11]、《2022年AAN口服和外用藥物治療痛性糖尿病多發神經病變指南》[12]等相繼公布，對包括DPNP在内的DPN篩查、診斷和管理流程及藥物治療進行了相應推薦，基本一緻将普瑞巴林、加巴噴丁、度洛西汀、文拉法辛和阿米替林作為一線用藥。
四、結語
T2DM神經病變高發，DSPN是主要的神經病變并發症，DSPN緻殘率高、易引發心理問題，而DSPN常伴随疼痛，即DPNP，且病程越長，DPNP越嚴重，嚴重影響患者生活品質和工作能力。T2DM的神經病變應從預防、診斷到針對性治療和疼痛治療進行全程管理。在神經病變的藥物選擇上，需兼顧血糖控制、針對性治療及疼痛管理。
專家簡介
鹿斌
複旦大學附屬華東醫院
内分泌科主任，罕見病中心執行主任
醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師
上海市衛健委衛生健康學科帶頭人
上海市糖尿病學會委員兼神經病變學組組長
中國抗癌協會惡性良性腫瘤内分泌專委會常委
中國中西醫結合學會内分泌專業委員會常委
中華醫學會糖尿病學分會神經并發症學組/流行病與預防學組委員
中華醫學會内分泌學分會神經與内分泌學組委員
主持國家自然科學基金4項，以第一作者/通訊作者發表SCI論文36篇；參編包括實用内科學等專著6部；
獲上海市人才發展資金資助，上海市科技進步二等獎/中華醫學科技獎（第二完成人）
參考文獻
1.中華醫學會糖尿病學分會糖尿病慢性并發症調查組.中國糖尿病雜志,2003,(04):5-10.
2.Jensen TS, et al. Brain. 2021;144(6):1632-1645.
3.Li L, et al. Prim Care Diabetes. 2015;9(3):191-195.
4.Khawaja N, et al. Diabetol Metab Syndr. 2018;10:8.
5.Su JB, et al. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):47.
6.餘卓穎, 等.基礎醫學與臨床. 2023; 43(6): 985-989.
7.Liedgens H, et al. Clinicoecon Outcomes Res. 2016;8:113-26
8.ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl. 1): S1–S321.
9.中華醫學會糖尿病學分會. 中華内分泌代謝雜志.2021,37(4):311-398
10.中國醫師協會神經内科醫師分會疼痛和感覺障礙專委會. 中國疼痛醫學雜志. 2018; 24(8): 561-567.
11.中華醫學會糖尿病學分會神經并發症學組. 國際内分泌代謝雜志. 2021; 41(3): 256-272.
12.Price R, et al. Neurology. 2022; 98(1): 31-43.