编者按：糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，早期筛查诊断和早期干预对改善患者预后具有重要意义。在近期举办的中华医学会糖尿病学分会2024年糖尿病神经并发症及相关疾病学术会议上，来自复旦大学附属华东医院的鹿斌教授针对“2型糖尿病（T2DM）神经并发症的全程管理”话题进行了精彩讲述，现梳理其精粹，分享如下。
一、现状：T2DM神经病变和糖尿病性周围神经痛发病率高且危害巨大
01半数DSPN患者早期常无明显症状，为临床检查发现异常
大陆T2DM患者慢性并发症发病率高，神经病变是T2DM患者中最常见的慢性并发症，有报道患病率高达61.8%[1]，是糖尿病的主要疾病负担，另外神经病变常与糖尿病其他并发症共同出现。远端对称性多发性神经病变（DSPN）和自主神经病变是糖尿病周围神经病变的主要类型[2]，局灶性神经病变（包括单神经病变和神经根或神经丛病变）相对少见。
DSPN是所有糖尿病慢性并发症中最令人痛苦和昂贵的并发症之一，严重影响患者生活质量。首先，DSPN是糖尿病足的主要危险因素之一，而糖尿病足是糖尿病患者住院和截肢的主要原因；其次，DSPN会导致医疗费用增加，每年用于糖尿病神经病变及其相关并发症的费用超过100亿美元；最后，DSPN会导致严重的心理疾病，包括抑郁、焦虑和睡眠障碍。
如果DSPN不能被识别出来，足部感觉减退后更显著增加糖尿病足的风险。有典型症状的DSPN患者易于发现和诊断，最常见的早期症状包括疼痛和感觉异常等，但有一半左右的DSPN患者可能无症状，常通过临床检查时才发现异常。无症状者建议通过体格检查进行筛查和诊断，有条件可进行神经电生理检查（图1）。
图1. DSPN的症状和临床检查项目
02糖尿病神经病变的发生与T2DM病程、年龄和血糖控制情况等密切相关
国内一项研究[3]通过二元logistic回归分析发现，年龄、糖尿病病程和HbA1c是DSPN存在的危险因素。国外一项logistic回归分析研究[4]显示，失业、心血管疾病、血脂异常、糖尿病性视网膜病变和病程≥5年与DSPN显著相关。一项横断面研究探讨了T2DM患者HbA1c变异性与DSPN的关系[5]，结果显示糖尿病周围神经病变与T2DM的长期血糖变异性显著相关，DSPN患者的比例随HbA1c变异性的升高而升高（P<0.001）。
03DSPN引起的疼痛严重影响患者生活质量和工作能力
糖尿病神经病变常伴随疼痛，疼痛严重程度与糖尿病病程显著相关。研究发现[6]，糖尿病神经病变患者中有13%~35%伴有疼痛，称为糖尿病性周围神经痛（DPNP）。神经病理性疼痛显著影响患者生活质量和工作能力，一项欧洲研究[7]对413例来自法国、德国、意大利、西班牙和英国的医生的3956例神经病理性疼痛患者进行问卷调研，以分析神经病理性疼痛带来的直接和间接费用、对生活质量和工作能力的影响。结果表明，神经病理性疼痛患者日常活动干扰评分为3.92~4.85，工作能力受损达到35.3%~58.3%。
二、管理：T2DM神经病变和糖尿病性周围神经痛全程管理的方法
01DSPN进行全程管理至关重要
目前最新的ADA[8]和CDS指南[9]均建议：所有患者应在T2DM诊断时进行糖尿病神经病变筛查，随后至少每年筛查1次。诊断DSPN主要是通过症状、体征和一些辅助检查。
中国T2DM防治指南（2020年版）提出了T2DM三级预防[9]：1）一级预防：在没有糖尿病的人群中，预防T2DM的发生；2）二级预防：在已诊断的糖尿病患者中，预防将来出现并发症；3）三级预防：糖尿病患者已经出现了并发症，预防将来的残疾或者死亡。
通过T2DM的三级预防可以看出对DSPN进行全程管理至关重要。DSPN的全程管理包括：预防DSPN发生、及时诊断DSPN、DSPN综合治疗（包括针对病因/发病机制治疗、疼痛治疗）。
02DSPN预防——血糖控制及患者教育
血糖控制：对于1型糖尿病（T1DM），血糖控制可以预防DSPN的发展，T2DM虽证据强度不如T1DM，但是仍推荐对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的T2DM患者，积极早期严格控制血糖，以降低糖尿病并发症的发生风险。
患者教育：糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知识和技能。DSPN患者教育重点之一为良好的足部护理、适当穿鞋和每年进行足部检查的重要性。
03及时诊断DSPN
建议在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉 5 项检查来筛查 DSPN（图2）。针刺痛觉和温度觉检查常反映小纤维神经情况，踝反射、震动觉和压力觉常反映大纤维神经情况。
图2. DSPN诊断流程图
04DSPN综合治疗
DSPN综合治疗包括：针对病因治疗、针对神经病变的发病机制治疗及疼痛管理（图3）。
图3. DSPN的综合治疗
三、建议：T2DM神经病变和糖尿病性周围神经痛全程管理的用药建议
01血糖控制
理想的血糖控制应兼顾降糖疗效、低血糖风险和血糖波动。中国T2DM防治指南（2020年版）指出：严格控制高血糖并减少血糖波动是预防和治疗T2DM神经病变的最重要措施。
02针对性治疗
糖尿病神经病变的治疗需针对神经病变病因及发病机制（图4）。
图4. 糖尿病神经病变对因治疗的药物分类
03疼痛管理
近年来，中国2018《糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识》[10]和《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》[11]、《2022年AAN口服和外用药物治疗痛性糖尿病多发神经病变指南》[12]等相继公布，对包括DPNP在内的DPN筛查、诊断和管理流程及药物治疗进行了相应推荐，基本一致将普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀、文拉法辛和阿米替林作为一线用药。
四、结语
T2DM神经病变高发，DSPN是主要的神经病变并发症，DSPN致残率高、易引发心理问题，而DSPN常伴随疼痛，即DPNP，且病程越长，DPNP越严重，严重影响患者生活质量和工作能力。T2DM的神经病变应从预防、诊断到针对性治疗和疼痛治疗进行全程管理。在神经病变的药物选择上，需兼顾血糖控制、针对性治疗及疼痛管理。
专家简介
鹿斌
复旦大学附属华东医院
内分泌科主任，罕见病中心执行主任
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
上海市卫健委卫生健康学科带头人
上海市糖尿病学会委员兼神经病变学组组长
中国抗癌协会肿瘤内分泌专委会常委
中国中西医结合学会内分泌专业委员会常委
中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组/流行病与预防学组委员
中华医学会内分泌学分会神经与内分泌学组委员
主持国家自然科学基金4项，以第一作者/通讯作者发表SCI论文36篇；参编包括实用内科学等专著6部；
获上海市人才发展资金资助，上海市科技进步二等奖/中华医学科技奖（第二完成人）
参考文献
1.中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组.中国糖尿病杂志,2003,(04):5-10.
2.Jensen TS, et al. Brain. 2021;144(6):1632-1645.
3.Li L, et al. Prim Care Diabetes. 2015;9(3):191-195.
4.Khawaja N, et al. Diabetol Metab Syndr. 2018;10:8.
5.Su JB, et al. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):47.
6.余卓颖, 等.基础医学与临床. 2023; 43(6): 985-989.
7.Liedgens H, et al. Clinicoecon Outcomes Res. 2016;8:113-26
8.ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl. 1): S1–S321.
9.中华医学会糖尿病学分会. 中华内分泌代谢杂志.2021,37(4):311-398
10.中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会. 中国疼痛医学杂志. 2018; 24(8): 561-567.
11.中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组. 国际内分泌代谢杂志. 2021; 41(3): 256-272.
12.Price R, et al. Neurology. 2022; 98(1): 31-43.