心力衰竭是急性心肌梗死（AMI）患者死亡的主要原因，在因AMI入院的患者中發病率為14%-36%。心梗後心衰的發生是由于大血管阻塞、微血管功能障礙、心肌頓抑和重構、發炎和神經激素激活之間複雜的互相作用。其治療需要迅速識别并及時采用指南指導的治療方法，以改善死亡率和發病率。近期，發表于Prog Cardiovasc Dis的綜述對心梗後心衰的發病機制、目前防治心梗後心衰發作的政策、有前景的治療政策等内容進行了闡述。本文将綜述心梗後心衰治療相關内容部分進行整理，以飨讀者。
心梗後心衰治療
圖1 心梗後心衰治療
表1 治療政策
1.心肌再灌注
迅速恢複心肌灌注仍然是治療AMI的主要手段。心肌灌注可減少梗死面積并改善整體心室功能。在AMI後最初幾個小時内恢複動脈血流可挽救心肌，理論上可降低心梗後心衰的發生率。
美國心髒病學會（ACC）/美國心髒協會（AHA）/心血管造影和介入協會（SCAI）已将其納入I類推薦：
➤對于缺血症狀持續時間＜12小時的STEMI患者，應行PCI以提高生存率。（A級證據）➤對于溶栓治療後再灌注失敗的STEMI患者，應對梗死動脈進行補救性PCI以改善臨床結局。（C級證據）
➤對于STEMI合并CS或急性重度心衰的患者，無論發生心肌梗死的時間是否延遲，均應進行直接PCI。（B級證據）
2.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）
ACEI在改善AMI患者的預後方面具有明确獲益，可用于AMI後出現心衰的患者。ACEI對減輕心肌梗死後心肌纖維化、不良左室重構以及後負荷具有重要作用。
ACC/AHA管理指南對AMI患者使用ACEI給出了I類推薦：
➤對于前壁病變、心衰或LVEF≤40%的所有STEMI患者，應在24小時内給予ACEI，除非有禁忌證。（A級證據）
➤對于LVEF≤40%以及合并高血壓、糖尿病或穩定型CKD的患者，均應開始并無限期持續使用ACEI，除非有禁忌證。（A級證據）
3.血管緊張素受體阻滞劑（ARB）
對于ACEI不耐受的患者，ARB可作為ACEI的替代方案。
在ACC/AHA急性心肌梗死管理指南中，AMI患者使用ARB為I類推薦：
➤對于有ACEI适應證但不能耐受的STEMI患者，應給予ARB。（B級證據）
➤對于ACEI不耐受、LVEF＜40%的心衰或心肌梗死患者，推薦使用ARB。（A級證據）
4.醛固酮受體拮抗劑（MRA）
MRA可改善AMI和心梗後心衰患者的預後。MRA可通過預防心肌纖維化和心肌肥厚來預防不良左室重構。
ACC/AHA指南推薦AMI患者使用MRA：
➤對于無明顯腎功能障礙或高鉀血症的心梗後心衰患者，建議使用MRA，這些患者正在接受治療劑量的ACEI和β受體阻滞劑治療且合并LVEF≤40%、糖尿病或心衰。
5.β受體阻滞劑（BB）
BB可直接幹預持續交感神經系統的不良反應，并間接抑制RAAS通路，對AMI患者具有良好的治療效果。此外，在細胞水準上，BB已被證明通過抑制心肌纖維化來減少不良重構。BB與AMI患者死亡率和發病率的降低相關，然而，BB治療的開始時間仍然存在争議。
ACC/AHA指南推薦AMI患者使用BB：
➤無以下任何症狀的患者應在24小時内開始口服BB治療：①心衰體征，②低排出量狀态的證據，③CS風險增加，或④BB的其他禁忌證（如PR間期＞0.24 s、無心髒起搏器的II度或III度心髒傳導阻滞、活動性哮喘或氣道反應性疾病）。（A級證據）➤對于合并非ST段擡高心肌梗死-急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）、穩定性心衰和收縮功能降低的患者，建議繼續BB治療，同時使用3種已證明可降低心衰患者死亡率的藥物中的1種：琥珀酸美托洛爾緩釋劑、卡維地洛或比索洛爾。（C級證據）➤在NSTE-ACS的前24小時内有BB禁忌證的患者應重新評估，以确定其後續使用資格。（C級證據）
➤所有無使用禁忌證的STEMI患者在住院期間和住院後均應繼續使用BB。（B級證據）
6.他汀類藥物
他汀類藥物對動脈粥樣硬化相關細胞具有抗炎和抗增殖作用。Wright等人的研究表明，AMI後早期（24h内）給予他汀類藥物可降低住院死亡率。此外，早期給予他汀類藥物與指數住院期間心梗後心衰的發生風險降低相關。AMI後使用高強度他汀類藥物可降低心梗後心衰的發生風險。
ACC/AHA指南推薦AMI患者使用高強度他汀類藥物：
➤所有無使用禁忌證的STEMI患者均應開始或繼續接受高強度他汀類藥物治療。（B級證據）
7.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）
ARNI在慢性心衰患者中顯示出優于ARB的結局，指南建議在LVEF降低的心衰（HFrEF）患者中優先使用ARNI。
8.鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑
SGLT2抑制劑已被推薦作為指南指導的心衰治療藥物，并可能改善AMI患者的結局，其可能的機制包括減輕再灌注損傷和神經激素激活。此外，SGLT2抑制劑已被證明可增強内皮功能、心肌能量代謝和心髒收縮力。
EMPACT- MI試驗（恩格列淨）和DAPA-MI試驗（達格列淨）正在進行中，将提供有關SGLT2抑制劑對AMI患者獲益的進一步證據。
9.超飽和氧療法（SSO₂）
AMI後梗死面積是評估未來發病率和死亡率的标志。旨在減少梗死面積的政策可以預防心肌梗死後不良的心髒重構和未來發生心衰的風險。盡管早期進行血運重建，但由于存在微血管功能障礙，PCI可能不足以恢複有效的冠狀動脈灌注。
SSO₂是一種很有前景的治療方法，已被證明在STEMI後梗死面積減少方面有益。根據臨床試驗結果，SSO₂治療可将STEMI患者成功PCI後的梗死面積從25%-27%降低到19%。需要進一步進行SSO₂治療随機對照試驗，以充分評估STEMI患者的臨床結果。
心源性休克
CS是AMI患者院内死亡的主要原因。在AMI患者中，CS發生率為5% - 15%。AMI相關心源性休克（AMI-CS）患者的30天死亡率為40%，1年死亡率接近50%。AMI-CS可發生于STEMI或NSTEMI患者，早期血運重建已被确定為改善AMI-CS患者死亡率的主要治療方法。
ACC/AHA指南中關于CS的I類推薦：
➤對于STEMI後因泵衰竭導緻AMI-CS的患者，建議行直接PCI或冠狀動脈旁路移植術（CABG）進行血運重建，而不考慮心肌梗死發病時間延遲。（B級證據）
➤對于NSTE-ACS後因心髒泵衰竭導緻AMI-CS的患者，建議早期血運重建。（B級證據）
機械循環支援（MCS）裝置
AMI-CS患者的死亡率非常高，觀察資料表明，為AMI-CS患者提供血流動力學支援的MCS裝置的使用有所增加。
1.主動脈内球囊反搏（IABP）
IABP是一種常用的MCS裝置，通過主動脈反搏增加冠狀動脈血流量，降低左心室後負荷。
IABP- Shock II研究将600名AMI-CS患者随機分為IABP組和對照組。結果顯示，兩組30天全因死亡率的主要結局無差異。針對無AMI-CS的前壁STEMI患者的CRISP-AMI試驗（n=337）顯示，IABP組與對照組在主要結局（PCI後3-5日通過CMR測量的梗死面積減少）方面未顯示差異。此外，兩組在6個月時的全因死亡率無差異。然而，相關證據并不支援AMI-CS患者正常使用IABP。
2.Impella
左室輔助裝置Impella是一種短期微型軸流泵，可經皮介入股動脈或腋窩動脈，通過主動脈瓣進入左心室腔。Impella軸流泵持續從左室抽取血液，并将其直接泵入升主動脈。
IMPRESS Severe Shock試驗旨在比較IABP和Impella治療AMI-CS患者結果，結果顯示，與IABP組相比，Impella組在30min時的心髒指數變化具有統計學意義（P=0.02）。由于30天死亡率的主要結局在兩組之間沒有顯著差異，心髒指數的改善沒有轉化為臨床改善。
3.靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）
VA-ECMO是一種提供完整心肺血流動力學支援的機械循環支援系統。已有小型可行性試驗評估了VA-ECMO在AMI-CS患者中的作用。
ECLS-SHOCK初步研究将42例AMI-CS患者随機分為VA-ECMO組和對照組。兩組的主要結局（30天時LVEF改善）未顯示顯著差異。此外，與對照組（38%）相比，VA-ECMO組1年的全因死亡率（19%）在數值上有所降低，但沒有達到統計學顯著差異。
EUROSHOCK試驗納入了35例AMI-CS患者，随機配置設定到VA-ECMO組或對照組。結果顯示，VA-ECMO組1年全因死亡率（51.8%）較對照組（81.5%）有所改善。
ECLS- SHOCK試驗納入了420例AMI-CS患者，這些患者計劃進行早期血運重建。患者随機分為體外生命支援（ECLS） +正常藥物治療組（ECLS組）和正常藥物治療組（對照組）。結果顯示，ECLS組30天全因死亡率為47.8%，對照組為49.0%。此外，兩組之間未來心肌梗死和HF住院的風險沒有差異。
盡管對AMI-CS的病理生理學有了進一步的了解，但患者死亡率仍然很高。确定哪些患者将從及時引入MCS裝置中受益，以改善這一患者群體的臨床結果，這一需求尚未得到滿足。
結語
心梗後心衰常見，且死亡率和發病率較高。積極調整危險因素、及時識别并早期應用指南指導的治療可改善這一人群的結局。早期血運重建是CS患者唯一顯示生存獲益的治療方法，而正常使用MCS器械需要進一步評估以識别從這些器械獲益的高危患者。
參考文獻1.Akhtar KH, Khan MS, Baron SJ, et al. The spectrum of post-myocardial infarction care: From acute ischemia to heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 2024 Jan-Feb;82:15-25. doi: 10.1016/j.pcad.2024.01.017. Epub 2024 Jan 17. PMID: 38242191.
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