心力衰竭是急性心肌梗死（AMI）患者死亡的主要原因，在因AMI入院的患者中发病率为14%-36%。心梗后心衰的发生是由于大血管阻塞、微血管功能障碍、心肌顿抑和重构、炎症和神经激素激活之间复杂的相互作用。其治疗需要迅速识别并及时采用指南指导的治疗方法，以改善死亡率和发病率。近期，发表于Prog Cardiovasc Dis的综述对心梗后心衰的发病机制、目前防治心梗后心衰发作的策略、有前景的治疗策略等内容进行了阐述。本文将综述心梗后心衰治疗相关内容部分进行整理，以飨读者。
心梗后心衰治疗
图1 心梗后心衰治疗
表1 治疗策略
1.心肌再灌注
迅速恢复心肌灌注仍然是治疗AMI的主要手段。心肌灌注可减少梗死面积并改善整体心室功能。在AMI后最初几个小时内恢复动脉血流可挽救心肌，理论上可降低心梗后心衰的发生率。
美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心血管造影和介入协会（SCAI）已将其纳入I类推荐：
➤对于缺血症状持续时间＜12小时的STEMI患者，应行PCI以提高生存率。（A级证据）➤对于溶栓治疗后再灌注失败的STEMI患者，应对梗死动脉进行补救性PCI以改善临床结局。（C级证据）
➤对于STEMI合并CS或急性重度心衰的患者，无论发生心肌梗死的时间是否延迟，均应进行直接PCI。（B级证据）
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI在改善AMI患者的预后方面具有明确获益，可用于AMI后出现心衰的患者。ACEI对减轻心肌梗死后心肌纤维化、不良左室重构以及后负荷具有重要作用。
ACC/AHA管理指南对AMI患者使用ACEI给出了I类推荐：
➤对于前壁病变、心衰或LVEF≤40%的所有STEMI患者，应在24小时内给予ACEI，除非有禁忌证。（A级证据）
➤对于LVEF≤40%以及合并高血压、糖尿病或稳定型CKD的患者，均应开始并无限期持续使用ACEI，除非有禁忌证。（A级证据）
3.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）
对于ACEI不耐受的患者，ARB可作为ACEI的替代方案。
在ACC/AHA急性心肌梗死管理指南中，AMI患者使用ARB为I类推荐：
➤对于有ACEI适应证但不能耐受的STEMI患者，应给予ARB。（B级证据）
➤对于ACEI不耐受、LVEF＜40%的心衰或心肌梗死患者，推荐使用ARB。（A级证据）
4.醛固酮受体拮抗剂（MRA）
MRA可改善AMI和心梗后心衰患者的预后。MRA可通过预防心肌纤维化和心肌肥厚来预防不良左室重构。
ACC/AHA指南推荐AMI患者使用MRA：
➤对于无明显肾功能障碍或高钾血症的心梗后心衰患者，建议使用MRA，这些患者正在接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂治疗且合并LVEF≤40%、糖尿病或心衰。
5.β受体阻滞剂（BB）
BB可直接干预持续交感神经系统的不良反应，并间接抑制RAAS通路，对AMI患者具有良好的治疗效果。此外，在细胞水平上，BB已被证明通过抑制心肌纤维化来减少不良重构。BB与AMI患者死亡率和发病率的降低相关，然而，BB治疗的开始时间仍然存在争议。
ACC/AHA指南推荐AMI患者使用BB：
➤无以下任何症状的患者应在24小时内开始口服BB治疗：①心衰体征，②低排出量状态的证据，③CS风险增加，或④BB的其他禁忌证（如PR间期＞0.24 s、无心脏起搏器的II度或III度心脏传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病）。（A级证据）➤对于合并非ST段抬高心肌梗死-急性冠脉综合征（NSTE-ACS）、稳定性心衰和收缩功能降低的患者，建议继续BB治疗，同时使用3种已证实可降低心衰患者死亡率的药物中的1种：琥珀酸美托洛尔缓释剂、卡维地洛或比索洛尔。（C级证据）➤在NSTE-ACS的前24小时内有BB禁忌证的患者应重新评估，以确定其后续使用资格。（C级证据）
➤所有无使用禁忌证的STEMI患者在住院期间和住院后均应继续使用BB。（B级证据）
6.他汀类药物
他汀类药物对动脉粥样硬化相关细胞具有抗炎和抗增殖作用。Wright等人的研究表明，AMI后早期（24h内）给予他汀类药物可降低住院死亡率。此外，早期给予他汀类药物与指数住院期间心梗后心衰的发生风险降低相关。AMI后使用高强度他汀类药物可降低心梗后心衰的发生风险。
ACC/AHA指南推荐AMI患者使用高强度他汀类药物：
➤所有无使用禁忌证的STEMI患者均应开始或继续接受高强度他汀类药物治疗。（B级证据）
7.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
ARNI在慢性心衰患者中显示出优于ARB的结局，指南建议在LVEF降低的心衰（HFrEF）患者中优先使用ARNI。
8.钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
SGLT2抑制剂已被推荐作为指南指导的心衰治疗药物，并可能改善AMI患者的结局，其可能的机制包括减轻再灌注损伤和神经激素激活。此外，SGLT2抑制剂已被证明可增强内皮功能、心肌能量代谢和心脏收缩力。
EMPACT- MI试验（恩格列净）和DAPA-MI试验（达格列净）正在进行中，将提供有关SGLT2抑制剂对AMI患者获益的进一步证据。
9.超饱和氧疗法（SSO₂）
AMI后梗死面积是评估未来发病率和死亡率的标志。旨在减少梗死面积的策略可以预防心肌梗死后不良的心脏重构和未来发生心衰的风险。尽管早期进行血运重建，但由于存在微血管功能障碍，PCI可能不足以恢复有效的冠状动脉灌注。
SSO₂是一种很有前景的治疗方法，已被证明在STEMI后梗死面积减少方面有益。根据临床试验结果，SSO₂治疗可将STEMI患者成功PCI后的梗死面积从25%-27%降低到19%。需要进一步进行SSO₂治疗随机对照试验，以充分评估STEMI患者的临床结果。
心源性休克
CS是AMI患者院内死亡的主要原因。在AMI患者中，CS发生率为5% - 15%。AMI相关心源性休克（AMI-CS）患者的30天死亡率为40%，1年死亡率接近50%。AMI-CS可发生于STEMI或NSTEMI患者，早期血运重建已被确定为改善AMI-CS患者死亡率的主要治疗方法。
ACC/AHA指南中关于CS的I类推荐：
➤对于STEMI后因泵衰竭导致AMI-CS的患者，建议行直接PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）进行血运重建，而不考虑心肌梗死发病时间延迟。（B级证据）
➤对于NSTE-ACS后因心脏泵衰竭导致AMI-CS的患者，建议早期血运重建。（B级证据）
机械循环支持（MCS）装置
AMI-CS患者的死亡率非常高，观察数据表明，为AMI-CS患者提供血流动力学支持的MCS设备的使用有所增加。
1.主动脉内球囊反搏（IABP）
IABP是一种常用的MCS装置，通过主动脉反搏增加冠状动脉血流量，降低左心室后负荷。
IABP- Shock II研究将600名AMI-CS患者随机分为IABP组和对照组。结果显示，两组30天全因死亡率的主要结局无差异。针对无AMI-CS的前壁STEMI患者的CRISP-AMI试验（n=337）显示，IABP组与对照组在主要结局（PCI后3-5日通过CMR测量的梗死面积减少）方面未显示差异。此外，两组在6个月时的全因死亡率无差异。然而，相关证据并不支持AMI-CS患者常规使用IABP。
2.Impella
左室辅助装置Impella是一种短期微型轴流泵，可经皮介入股动脉或腋窝动脉，通过主动脉瓣进入左心室腔。Impella轴流泵持续从左室抽取血液，并将其直接泵入升主动脉。
IMPRESS Severe Shock试验旨在比较IABP和Impella治疗AMI-CS患者结果，结果显示，与IABP组相比，Impella组在30min时的心脏指数变化具有统计学意义（P=0.02）。由于30天死亡率的主要结局在两组之间没有显著差异，心脏指数的改善没有转化为临床改善。
3.静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）
VA-ECMO是一种提供完整心肺血流动力学支持的机械循环支持系统。已有小型可行性试验评估了VA-ECMO在AMI-CS患者中的作用。
ECLS-SHOCK初步研究将42例AMI-CS患者随机分为VA-ECMO组和对照组。两组的主要结局（30天时LVEF改善）未显示显著差异。此外，与对照组（38%）相比，VA-ECMO组1年的全因死亡率（19%）在数值上有所降低，但没有达到统计学显著差异。
EUROSHOCK试验纳入了35例AMI-CS患者，随机分配到VA-ECMO组或对照组。结果显示，VA-ECMO组1年全因死亡率（51.8%）较对照组（81.5%）有所改善。
ECLS- SHOCK试验纳入了420例AMI-CS患者，这些患者计划进行早期血运重建。患者随机分为体外生命支持（ECLS） +常规药物治疗组（ECLS组）和常规药物治疗组（对照组）。结果显示，ECLS组30天全因死亡率为47.8%，对照组为49.0%。此外，两组之间未来心肌梗死和HF住院的风险没有差异。
尽管对AMI-CS的病理生理学有了进一步的了解，但患者死亡率仍然很高。确定哪些患者将从及时引入MCS设备中受益，以改善这一患者群体的临床结果，这一需求尚未得到满足。
结语
心梗后心衰常见，且死亡率和发病率较高。积极调整危险因素、及时识别并早期应用指南指导的治疗可改善这一人群的结局。早期血运重建是CS患者唯一显示生存获益的治疗方法，而常规使用MCS器械需要进一步评估以识别从这些器械获益的高危患者。
参考文献1.Akhtar KH, Khan MS, Baron SJ, et al. The spectrum of post-myocardial infarction care: From acute ischemia to heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 2024 Jan-Feb;82:15-25. doi: 10.1016/j.pcad.2024.01.017. Epub 2024 Jan 17. PMID: 38242191.
非常感谢您对医脉通心血管平台的关注和支持，请帮助我们完成以下调研。
再次感谢您抽出宝贵时间参与我们的调研!如果您对“医脉通心血管”有任何意见或建议，欢迎您在下方留言。
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。