由中國醫療保健國際交流促進會眩暈醫學分會主辦，珠海市中西醫結合醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院承辦的“中國醫療保健國際交流促進會眩暈醫學分會2024學術年會暨第五屆華夏眩暈醫學論壇”，于5月10日-12日在廣東珠海市召開。本屆大會邀請全國多位專家圍繞眩暈醫學相關領域的新理念、新技術、新産品進行深入探讨，帶來了一場形式多樣、内容豐富的學術饕餮盛宴。在本次大會上，來自北京大學人民醫院的餘力生教授以“眩暈進階之路”為主題進行了精彩報告。
本文作者：醫脈通眩暈會議報道小組
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頭暈病史問診及分層問診
➤ 頭暈中的病史問診-病史為王
餘力生教授指出，頭暈診療過程中，病史的采集至關重要。病史問診應注意：
- 結構性問詢；
- 适當的引導和技巧；
- 全面正确的疾病概念和觀念；
- 可以區分90%的非旋轉性頭暈，70%-80%的頭暈病因；
- 絕大部分頭暈都不是緊急情況，需要充分問詢。
➤ 頭暈分層診斷
圖 國際前庭疾病分類的四層架構
不同層面之間的關系如上，如“急性前庭綜合征綜合征”（第二層），其包含的症狀（第一層）、可能的病因（第三層-A）及其機制基礎（第三層-B）之間的概念關系。
➤ 分層問診
前庭綜合征分類
按照綜合征群分類，可分為急性前庭綜合征、發作性前庭綜合征和慢性前庭綜合征。
➤ 慢性前庭綜合征
多為多病因，常見PPPD、中樞敏化（包括前庭性偏頭痛）、藥物性等。
➤ 急性前庭綜合征
發作時間>24小時，常見疾病包括前庭神經炎、突聾伴眩暈、前庭性偏頭痛等。務必除外中樞病變（孤立性眩星）。
對于前庭綜合征，鑒别良惡性眩暈是問診的重點，頭暈眩暈伴随症狀是問診的重點。
複視、構音障礙、面部及肢體感覺、運動障礙或共濟失調提示腦幹小腦病變，如頭痛伴随上述症狀一過性出現，提示前庭性偏頭痛發作期或後循環TIA，上述症狀持續存在提示可能後循環梗死或出血；緩慢出現持續存在的面部及肢體感覺運動障礙或共濟失調提示顱頸交界區部畸形或脫髓鞘病；僅表現為小腦性共濟失調的症狀體征可見于遺傳性或獲得性共濟失調。
➤ 發作性前庭綜合征（EVS）
反複、多次發作。常見疾病包括前庭性偏頭痛（VM）、耳石症（BPPV）、梅尼埃病、前庭陣發症（VP）等。
問診要點：（1）隻有單一體位改變誘發（如卧位轉為坐位，坐位改為立位時）：考慮體位性低血壓。（2）站立位轉頭，考慮迷走神經過度興奮。（3）不典型耳石症，複位效果不佳時要考慮前庭性偏頭痛。餘力生教授還指出，普通門診和專家（特需）門診處理問題的思路有所差異。普通門診優先考慮常見病，而專家門診由于常見病多已被排除，更需要考慮少見或罕見病、多病因疾病。
➤ 最常見的眩暈疾病：前庭性偏頭痛（50%）、BPPV（20%~30%）、梅尼埃病（10%）、前庭陣發症（5%）
➤ 較為熟知的外周性眩暈：前庭神經炎、突聾伴眩暈、中耳膽脂瘤/慢性中耳炎、大前庭水管綜合征、前庭陣發症、上半規管裂綜合征、各種惡性良性腫瘤如聽神經瘤等、窗膜破裂
➤ 特殊類型的梅尼埃病：Lermoyez綜合症、Tumarkin耳石危象、遲發性膜迷路積水
➤ 與内淋巴積水/平衡相關的全身疾病：免疫性疾病、甲狀腺功能低下、甲亢、慢性腎上腺皮質機能減退、糖尿病、垂體瘤、血液病
眩暈分類及特點
➤ 眩暈類型——區分有無方向性
- 外周前庭病變：旋轉性、電梯失重樣、向一側傾斜行走。
- 中樞前庭病變：晃動不穩，方向不确定的一側傾斜行走，常有步态不穩和全身失控感。
- 非前庭病變：眼前黑懵，腿無力，昏沉感，重影。
方向感越強，眩暈程度越重，外周性前庭病變機率越大。但有時很難區分中樞-前庭亦或非前庭性病變。
➤ 眩暈發作時間特點
- 一分鐘：耳石症；前庭陣發症
- 5分鐘~72小時：偏頭痛（5次以上發作）
- 20分鐘~數小時：梅尼埃病（2次以上發作）
- 數天~數周：前庭性偏頭痛；前庭神經炎，急性迷路中毒或外傷，迷路中；孤立性眩暈等
➤ 眩暈伴随症狀
- 伴意識障礙、其他顱神經症狀及頭痛：神經内科就診
- 伴胸悶、心痛：心内科就診
- 伴青光眼、複視、斜視、視力異常：眼科就診
- 伴有耳部症狀和/或強烈植物神經反應（惡心、嘔吐、冷汗、想大便、面色蒼白）多為外周前庭病變：耳科就診
➤ 眩暈誘發因素
- 頭部運動、飲食、冷熱、體位改變，以及全身疾病、外傷、噪聲和生活壓力。
- 可引起眩暈的藥物包括洋地黃類藥物、抗癫痫藥物、鎮靜劑、氨基糖甙類抗生素及個别降壓藥。
不同年齡頭暈疾病譜
➤ 兒童眩暈：常見複發性前庭病、前庭型偏頭痛和前庭陣發症，其他包括大前庭水管綜合征、前庭神經炎、耳石症（可能性不大）
➤ 年輕人眩暈：前庭性偏頭痛、梅尼埃病、突聾伴發頭暈、前庭神經炎、PPPD、精神心理頭暈、BPPV
➤ 老年眩暈/頭暈：BPPV（最常見）、體位性低血壓、藥物相關頭暈、雙側前庭病、中樞性頭暈、梅尼埃病（需要謹慎診斷）
聽力下降的耳鳴與眩暈
➤ 伴有聽力下降的耳鳴與眩暈
大部分外周聽覺系統病變+前庭系統病變都會同時出現聽力下降、耳鳴、眩暈。隻有耳鳴、眩暈症狀的病變多指向中樞（除第八顱神經壓迫綜合症），而眩暈絕大多數為前庭外周病變（前庭核以下）
伴有聽力下降的耳鳴與眩暈常見疾病包括梅尼埃病、前庭性偏頭痛、突發性聾、Hunter綜合症、耳硬化症、小腦病變、橋小腦角惡性良性腫瘤、大前庭水管綜合症、半規管裂、圓窗膜破裂、慢性化膿性中耳炎/中耳膽脂瘤
➤ 不伴有聽力下降的耳鳴與眩暈
常見疾病包括第八顱神經壓迫綜合症、前庭性偏頭痛、高顱壓綜合症、顱内惡性良性腫瘤或惡性惡性良性腫瘤腦轉移、多發性硬化等等
臨床實踐須知
➤ 同一病人可有不同病因
共病情況下，同一個病人在不同時間點的頭暈發作可能是不用病因所緻；不同誘因可以出現不同表現形式；VM可以與MD共病；VM既可有BPPV也可出現CPPV
需要注意的是，梅尼埃病和前庭性偏頭痛症狀類似，早期很難鑒别，但仔細分析仍然有差別，聽力學檢查至關重要。
表 梅尼埃斌與前庭性偏頭痛的差別
➤ 發作場景複原很重要
必須有兩個以上頭位改變，才高度懷疑耳石症。隻有起床時眩暈或頭暈，應追問從坐位變成站位時是否會暈（考慮體位性低血壓）；低頭時暈，應詢問睜眼還是閉眼緩解；轉頭時暈，應補充詢問站立位時是否轉頭會暈（考慮自主神經功能素亂）；詢問是一站起來就暈，還是走一會兒後才暈（考慮存在心髒功能問題）。
➤ 避免簡單根據檢查結果推測診斷
前庭功能檢查結果判定需慎重，要注意整個反射弧的情況，而不是某個單一點，尤其冷熱水試驗未引出時；C-VEMP：前庭上神經通路；O-VEMP：前庭下神經通路
➤ 慎重診斷前庭性偏頭痛與PPPD
餘力生教授強調，這類疾病多以臨床症狀為主要診斷标準，但是一定要注意，首先需要排除其他可能的診斷。
醫脈通中國醫療保健國際交流促進會眩暈醫學分會2024年學術年會暨第五屆華夏眩暈醫學論壇專題報道
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