由中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会主办，珠海市中西医结合医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院承办的“中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会2024学术年会暨第五届华夏眩晕医学论坛”，于5月10日-12日在广东珠海市召开。本届大会邀请全国多位专家围绕眩晕医学相关领域的新理念、新技术、新产品进行深入探讨，带来了一场形式多样、内容丰富的学术饕餮盛宴。在本次大会上，来自北京大学人民医院的余力生教授以“眩晕进阶之路”为主题进行了精彩报告。
本文作者：医脉通眩晕会议报道小组
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头晕病史问诊及分层问诊
➤ 头晕中的病史问诊-病史为王
余力生教授指出，头晕诊疗过程中，病史的采集至关重要。病史问诊应注意：
- 结构性问询；
- 适当的引导和技巧；
- 全面正确的疾病概念和观念；
- 可以区分90%的非旋转性头晕，70%-80%的头晕病因；
- 绝大部分头晕都不是紧急情况，需要充分问询。
➤ 头晕分层诊断
图 国际前庭疾病分类的四层框架
不同层面之间的关系如上，如“急性前庭综合征综合征”（第二层），其包含的症状（第一层）、可能的病因（第三层-A）及其机制基础（第三层-B）之间的概念关系。
➤ 分层问诊
前庭综合征分类
按照综合征群分类，可分为急性前庭综合征、发作性前庭综合征和慢性前庭综合征。
➤ 慢性前庭综合征
多为多病因，常见PPPD、中枢敏化（包括前庭性偏头痛）、药物性等。
➤ 急性前庭综合征
发作时间>24小时，常见疾病包括前庭神经炎、突聋伴眩晕、前庭性偏头痛等。务必除外中枢病变（孤立性眩星）。
对于前庭综合征，鉴别良恶性眩晕是问诊的重点，头晕眩晕伴随症状是问诊的重点。
复视、构音障碍、面部及肢体感觉、运动障碍或共济失调提示脑干小脑病变，如头痛伴随上述症状一过性出现，提示前庭性偏头痛发作期或后循环TIA，上述症状持续存在提示可能后循环梗死或出血；缓慢出现持续存在的面部及肢体感觉运动障碍或共济失调提示颅颈交界区部畸形或脱髓鞘病；仅表现为小脑性共济失调的症状体征可见于遗传性或获得性共济失调。
➤ 发作性前庭综合征（EVS）
反复、多次发作。常见疾病包括前庭性偏头痛（VM）、耳石症（BPPV）、梅尼埃病、前庭阵发症（VP）等。
问诊要点：（1）只有单一体位改变诱发（如卧位转为坐位，坐位改为立位时）：考虑体位性低血压。（2）站立位转头，考虑迷走神经过度兴奋。（3）不典型耳石症，复位效果不佳时要考虑前庭性偏头痛。余力生教授还指出，普通门诊和专家（特需）门诊处理问题的思路有所差异。普通门诊优先考虑常见病，而专家门诊由于常见病多已被排除，更需要考虑少见或罕见病、多病因疾病。
➤ 最常见的眩晕疾病：前庭性偏头痛（50%）、BPPV（20%~30%）、梅尼埃病（10%）、前庭阵发症（5%）
➤ 较为熟知的外周性眩晕：前庭神经炎、突聋伴眩晕、中耳胆脂瘤/慢性中耳炎、大前庭水管综合征、前庭阵发症、上半规管裂综合征、各种肿瘤如听神经瘤等、窗膜破裂
➤ 特殊类型的梅尼埃病：Lermoyez综合症、Tumarkin耳石危象、迟发性膜迷路积水
➤ 与内淋巴积水/平衡相关的全身疾病：免疫性疾病、甲状腺功能低下、甲亢、慢性肾上腺皮质机能减退、糖尿病、垂体瘤、血液病
眩晕分类及特点
➤ 眩晕类型——区分有无方向性
- 外周前庭病变：旋转性、电梯失重样、向一侧倾斜行走。
- 中枢前庭病变：晃动不稳，方向不确定的一侧倾斜行走，常有步态不稳和全身失控感。
- 非前庭病变：眼前黑懵，腿无力，昏沉感，重影。
方向感越强，眩晕程度越重，外周性前庭病变概率越大。但有时很难区分中枢-前庭亦或非前庭性病变。
➤ 眩晕发作时间特点
- 一分钟：耳石症；前庭阵发症
- 5分钟~72小时：偏头痛（5次以上发作）
- 20分钟~数小时：梅尼埃病（2次以上发作）
- 数天~数周：前庭性偏头痛；前庭神经炎，急性迷路中毒或外伤，迷路中；孤立性眩晕等
➤ 眩晕伴随症状
- 伴意识障碍、其他颅神经症状及头痛：神经内科就诊
- 伴胸闷、心痛：心内科就诊
- 伴青光眼、复视、斜视、视力异常：眼科就诊
- 伴有耳部症状和/或强烈植物神经反应（恶心、呕吐、冷汗、想大便、面色苍白）多为外周前庭病变：耳科就诊
➤ 眩晕诱发因素
- 头部运动、饮食、冷热、体位改变，以及全身疾病、外伤、噪声和生活压力。
- 可引起眩晕的药物包括洋地黄类药物、抗癫痫药物、镇静剂、氨基糖甙类抗生素及个别降压药。
不同年龄头晕疾病谱
➤ 儿童眩晕：常见复发性前庭病、前庭型偏头痛和前庭阵发症，其他包括大前庭水管综合征、前庭神经炎、耳石症（可能性不大）
➤ 年轻人眩晕：前庭性偏头痛、梅尼埃病、突聋伴发头晕、前庭神经炎、PPPD、精神心理头晕、BPPV
➤ 老年眩晕/头晕：BPPV（最常见）、体位性低血压、药物相关头晕、双侧前庭病、中枢性头晕、梅尼埃病（需要谨慎诊断）
听力下降的耳鸣与眩晕
➤ 伴有听力下降的耳鸣与眩晕
大部分外周听觉系统病变+前庭系统病变都会同时出现听力下降、耳鸣、眩晕。只有耳鸣、眩晕症状的病变多指向中枢（除第八颅神经压迫综合症），而眩晕绝大多数为前庭外周病变（前庭核以下）
伴有听力下降的耳鸣与眩晕常见疾病包括梅尼埃病、前庭性偏头痛、突发性聋、Hunter综合症、耳硬化症、小脑病变、桥小脑角肿瘤、大前庭水管综合症、半规管裂、圆窗膜破裂、慢性化脓性中耳炎/中耳胆脂瘤
➤ 不伴有听力下降的耳鸣与眩晕
常见疾病包括第八颅神经压迫综合症、前庭性偏头痛、高颅压综合症、颅内肿瘤或恶性肿瘤脑转移、多发性硬化等等
临床实践须知
➤ 同一病人可有不同病因
共病情况下，同一个病人在不同时间点的头晕发作可能是不用病因所致；不同诱因可以出现不同表现形式；VM可以与MD共病；VM既可有BPPV也可出现CPPV
需要注意的是，梅尼埃病和前庭性偏头痛症状类似，早期很难鉴别，但仔细分析仍然有区别，听力学检查至关重要。
表 梅尼埃斌与前庭性偏头痛的区别
➤ 发作场景复原很重要
必须有两个以上头位改变，才高度怀疑耳石症。只有起床时眩晕或头晕，应追问从坐位变成站位时是否会晕（考虑体位性低血压）；低头时晕，应询问睁眼还是闭眼缓解；转头时晕，应补充询问站立位时是否转头会晕（考虑自主神经功能素乱）；询问是一站起来就晕，还是走一会儿后才晕（考虑存在心脏功能问题）。
➤ 避免简单根据检查结果推测诊断
前庭功能检查结果判定需慎重，要注意整个反射弧的情况，而不是某个单一点，尤其冷热水试验未引出时；C-VEMP：前庭上神经通路；O-VEMP：前庭下神经通路
➤ 慎重诊断前庭性偏头痛与PPPD
余力生教授强调，这类疾病多以临床症状为主要诊断标准，但是一定要注意，首先需要排除其他可能的诊断。
医脉通中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会2024年学术年会暨第五届华夏眩晕医学论坛专题报道
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