《2024年GOLD 慢性阻塞性肺疾病診斷、治療、管理及預防全球政策》解讀|指南解讀

作者：北京大學第三醫院呼吸與危重症醫學科 陳典 陳亞紅

前言

《GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療、管理及預防全球政策》首次釋出于2001年，旨在對慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱“慢阻肺”）評估、診斷和治療方面的現有證據進行無偏倚審查，進而緩解和降低症狀影響，同時降低未來發生不良健康事件的風險。版GOLD報告是GOLD指南的第五次重大修訂，納入了對慢阻肺診斷、評估和治療建議的再評估和修訂。而版GOLD報告則是對版GOLD報告的更新，在保留整體内容的基礎上對10個方面進行了相應的修訂/擴充，并于年11月首次釋出。本文對版GOLD報告進行簡介和解讀。

慢阻肺的定義和概述

慢阻肺是一種異質性疾病，其特征為慢性呼吸道症狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重），由氣道（支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所緻，引起持續進行性加重的氣流受限。慢阻肺的危險因素分為遺傳基因（G）-環境因素（E）-全生命期事件（T）（GETomics），造成肺組織破壞，改變肺正常發育或衰老過程。慢阻肺的主要環境暴露因素是煙草煙霧、吸入室内外空氣污染有毒顆粒和氣體，但其他環境和宿主因素（包括肺發育異常和加速衰老）也可以促進發生。慢阻肺最相關（但罕見）的遺傳因素是SERPINA1基因突變導緻α1抗胰蛋白酶缺乏（AATD），其他基因突變與肺功能下降和慢阻肺發生風險相關，但其相應的效應值較小。根據慢阻肺定義、危險因素，肺量計檢查吸入支氣管舒張劑後FEV1/FVC＜0.7提示存在不完全可逆的氣流受限即确診慢阻肺。有些患者可能有呼吸系統症狀和/或肺結構破壞（肺氣腫）和/或生理異常（如FEV1下降、氣體陷閉、過度充氣、彌散功能下降、和/或FEV1快速下降），但不存在氣流受限（吸入支氣管舒張劑後FEV1/FVC≥0.7）。這些患者歸屬于“慢阻肺前期”。保留比值的肺量計異常“PRISm”用于篩選比值正常但肺通氣功能異常的患者。這兩部分人群是發生氣流受限的高危人群，但并不是所有的患者都會發生氣流受限。慢阻肺典型症狀為呼吸困難、活動受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸症狀的急性惡化，稱為慢阻肺急性加重，需要給予預防與治療政策。慢阻肺患者常存在其它共患病，影響疾病狀态和預後，并需要針對性治療。共患病與急性加重表現類似，并會促進急性加重發生。慢阻肺是常見的可防可治的疾病，但存在嚴重的漏診和誤診，導緻未及時治療或不恰當治療。早期正确診斷慢阻肺具有重要的公共衛生意義。生命早期暴露，包括煙草煙霧在内的其他環境因素，影響青年人慢阻肺的發生發展，關注慢阻肺前期和PRISm有助于疾病預防、早期診斷并給予迅速恰當的幹預治療。

2024版GOLD在既往基礎上對PRISm的概念進行了進一步擴充，并增加了肺過度充氣的内容。

1.PRISm概念的擴充

基于人群的研究發現PRISm的患病率在7.1%~11%之間，而在目前和既往吸煙者的人群（例如COPD Gene隊列）中，PRISm的患病率在10.4%~11.3%之間。PRISm并不總是一個穩定的表型。随着時間的推移，PRISm患者的肺功能檢查結果可轉變為正常或氣流阻塞（大約20%至30%）。此外，并非所有慢阻肺前期（Pre-COPD）或PRISm人群随時間的推移最終都會出現固定性的氣流阻塞（繼而發生慢阻肺），但他們均應被視為“患者”。是以，這一部分患者應該得到照護和治療。目前面臨的挑戰在于還沒有證據提示對于這些患者最好的治療方法是什麼。

2.肺過度充氣

當自主呼氣結束時，若肺部氣體量高于正常值，即為肺過度充氣。肺過度充氣與慢阻肺患者的臨床表現具有相關性，并導緻慢阻肺患者呼吸困難、運動耐量受損、住院風險增加、呼吸衰竭和死亡風險增加。在慢阻肺患者中，由于肺部彈性減退和呼氣氣流阻塞，會出現肺過度充氣。呼氣氣流阻塞是由肺實質破壞（肺氣腫）和氣道異常（如黏液阻塞、氣道水腫、支氣管張力增加、氣道壁重塑）的雙重作用所引起。在中重度阻塞患者中，與FEV1相比，動态過度充氣水準與彌散能力受損、小氣道阻塞嚴重程度以及對運動的更高通氣反應的相關性更強。

慢阻肺的診斷和初始評估

存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，有複發性下呼吸道感染史和/或有接觸該疾病危險因素史的患者均應考慮慢阻肺。肺功能檢查是确診慢阻肺的必備條件。如FEV1/FVC＜0.70，可确定存在持續氣流受限。慢阻肺評估的目标在于确定氣流受限程度、疾病對患者健康狀況的影響和遠期不良風險（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），進而指導治療。經初始治療仍有持續症狀的慢阻肺患者應該進一步評估，包括測定肺容積、彌散功能、運動試驗和/或胸部影像。慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松、抑郁、焦慮、肺癌等多種慢性病（合并症）。不管慢阻肺氣流受限程度如何，這些合并症均影響患者住院和死亡。是以，對慢阻肺患者均應積極尋找合并症，并給予正确治療。

2024版GOLD強調了吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查、慢阻肺目标人群篩查、更新了關于血嗜酸性粒細胞計數的說明以及影像學部分肺間質異常的内容。

1.吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查

GOLD指南既往推薦使用吸入支氣管舒張劑後的肺功能名額來診斷慢阻肺，認為這些名額更适合用于診斷是否發生氣流受限且可重複性高。然而，針對支氣管舒張劑的反應在區分哮喘和慢阻肺上幾乎沒有診斷價值，而吸入支氣管舒張劑前的肺功能名額重複性更高，且氣道阻塞在吸入支氣管舒張劑後并不常見。是以，最新版GOLD指南指出，吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查可以用于初步評估有臨床表現的患者是否存在氣流受限。如果吸入支氣管舒張劑前肺功能結果未顯示氣道阻塞，則無需進行吸入支氣管舒張劑後的肺功能檢查，除非該患者在臨床上高度懷疑慢阻肺。在這種情況下，FEV1/FVC可能小于0.7，需要進一步對患者的病因進行調查并随訪，包括重複的肺功能檢查。如果使用支氣管舒張劑前的肺功能結果已經顯示有氣流受限，則應使用吸入支氣管舒張劑後的測定值來診斷慢阻肺。吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVC＜0.7，而吸入支氣管舒張劑後FEV1/FVC≥0.7的個體未來進展為慢阻肺的風險很大，應密切随訪。

2.慢阻肺目标人群篩查

2024版GOLD建議對慢阻肺高風險人群進行篩查，包括每年需要接受低劑量胸部CT（LDCT）以檢測肺癌的人群或影像學檢查顯示肺部異常（如肺氣腫、氣道壁增厚、支氣管擴張）且臨床主訴有呼吸系統症狀的患者。肺癌和慢阻肺有共同的危險因素，慢阻肺也是肺癌的獨立危險因素，是影響肺癌患者生存的關鍵合并症。是以，對接受LDCT肺癌篩查的個體徹底評估症狀并進行肺功能測定是同時篩查患者是否存在潛在慢阻肺症狀和氣流受限的特别機會。除吸煙以外，其他因素也會增加慢阻肺患病風險（例如發育、遺傳、環境暴露、兒童感染等），此類患者可能會接受胸部影像學檢查以評估呼吸道症狀。此類人群未曾或很少吸煙，通常年齡較小。與每年接受LDCT肺癌篩查的人群不同，CT掃描本身有助于在非肺癌篩查人群中識别慢阻肺風險增加的個體，并提示其可以考慮進行肺功能檢查。

3.更新血嗜酸性粒細胞計數的說明

血嗜酸性粒細胞計數可以用于預測吸入性糖皮質激素（ICS）對未來急性加重事件的預防效果，是以GOLD指南推薦将血嗜酸性粒細胞計數作為ICS用藥管理的一部分。慢阻肺患者血嗜酸性粒細胞計數較高，并且與肺部嗜酸性粒細胞數量以及II型發炎标志物的表達相關。血嗜酸性粒細胞計數可幫助臨床醫生評估規律支氣管舒張劑治療基礎上加用ICS後産生有益預防反應的可能性，是以在做出關于ICS的使用決策時，可将其用作生物标志物與臨床評估結合使用。

4.肺間質異常

肺實質性纖維化或發炎在吸煙者和非吸煙者的胸部CT影像中均很常見，而當在未患間質性肺病（ILD）的患者中偶然發現時，則被稱為肺間質異常（ILA）。疑似ILD的患者呼吸道症狀和死亡率顯著增加。纖維性ILA（即牽引性支氣管擴張、結構扭曲和蜂窩狀改變）更有可能發生疾病進展，且與不良結局相關，尤其是合并肺氣腫時。鑒于ILA的臨床相關性，多項研究支援對存在上述症狀的個體進行臨床評估、風險分層和随訪監測。

慢阻肺的預防和管理

戒煙是慢阻肺治療的關鍵。藥物治療和尼古丁替代療法确實提高了長期戒煙率。由醫療專業人員提供的立法禁煙和咨詢提高了戒煙率。目前，電子煙作為戒煙輔助手段的有效性和安全性尚不确定。慢阻肺治療的主要目标是減少症狀和未來急性加重的風險，穩定期慢阻肺的管理政策應主要基于臨床症狀和對急性加重史的評估。藥物治療可減輕慢阻肺症狀，降低急性加重發生頻率和嚴重程度，改善患者健康狀況和運動耐量，延緩肺功能下降速率和降低死亡率。每種藥物治療方案均應根據症狀的嚴重程度、急性加重的風險、不良反應、合并症、藥物的可用性和成本以及患者的反應、偏好和使用各種藥物遞送裝置的能力進行個體化指導。新冠疫苗可以有效預防新冠感染，慢阻肺患者應根據國家建議接種新冠疫苗。流感疫苗和肺炎鍊球菌疫苗可降低下呼吸道感染的發生率。青春期未接種Tdap疫苗（dTaP/dTPa）的慢阻肺患者應該補接種，預防百日咳、破傷風和白喉的發生；而50歲及以上的慢阻肺患者應該接種帶狀疱疹疫苗。肺康複核心内容，包括運動訓練與健康教育相結合，可改善不同級别嚴重程度慢阻肺患者的運動能力、症狀和生活品質。在嚴重靜息慢性低氧血症（PaO2≤55 mm Hg或＜60 mm Hg同時存在肺心病或繼發性紅細胞增多症）患者中，長期氧療可提高其生存率。對于穩定期慢阻肺患者和靜息或運動引起的中度氧合下降，不應正常進行長期氧療。但是，在評估患者對補充氧氣的需求時，必須考慮患者的個體因素。對于有嚴重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，長期無創通氣可降低死亡率并防止再次住院。對于某些内科治療無效的晚期肺氣腫患者，外科手術或支氣管鏡介入治療可能獲益。姑息治療是控制晚期慢阻肺症狀的有效方法。

2024版GOLD将既往GOLD指南中的第三章和第四章合并到了一起，統稱慢阻肺的預防和管理，修訂了戒煙部分，更新了室内外空氣污染、職業暴露、呼吸道合胞病毒疫苗推薦、吸入治療管理以及戒煙的藥物療法等方面。

1.修訂戒煙部分

相較于未患慢阻肺的吸煙者，戒煙對于患有慢阻肺的吸煙者更具挑戰性，因為這類人群對尼古丁的依賴程度更高、自我效能感較低且更缺乏戒煙的自信。此外，抑郁症在患有慢阻肺的吸煙者中更為常見，這可能導緻嘗試戒煙失敗。盡管存在這些不利條件，但如果将有效的時間和資源用于戒煙，長期戒煙率可達14%~27%。慢阻肺患者的戒煙治療應根據個人需求和煙草依賴程度進行調整，咨詢和藥物治療相結合是慢阻肺患者最有效的戒煙治療方法。戒煙過程的複雜性很大程度上取決于尼古丁成瘾的程度。是以，應準确評估所有患者的尼古丁依賴性。除了采取個人戒煙方法外，立法禁煙令還可以有效提高戒煙率并降低二手煙暴露的危害。

2.室内外空氣污染

減少家庭和室外空氣污染的暴露需要綜合運用公共政策、地方和國家資源、文化變革以及患者個人采取的保護措施。減少對生物燃料煙霧的暴露是降低全球慢阻肺患病率的一個關鍵目标。高效通風、無污染爐竈和類似的幹預措施應予以推薦。

3.職業暴露

目前尚無研究證明減少職業暴露的幹預措施是否也可減輕慢阻肺疾病負擔，但建議患者盡可能避免持續暴露于潛在刺激物（如粉塵、煙霧和氣體）中。

4.呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗

嚴重RSV疾病風險最高的人群包括患有慢性心髒或肺部疾病、免疫功能低下以及住在養老院或長期護理機構的成年人。建議60歲及以上人群使用新型呼吸道合胞病毒二價融合F蛋白疫苗和預融合F蛋白疫苗。

5.吸入治療管理

GOLD 2024将原GOLD 2023中第三章節的“吸入治療相關問題”與第四章節的“吸入治療管理”合并成現有第三章節中的“吸入治療管理”，并進一步分為了“正确使用給藥系統的能力”和“吸入裝置的選擇”等兩個部分。平均超過三分之二的患者在使用吸入裝置時至少會發生一次錯誤。盡管不同裝置吸入錯誤的類型和頻率因其特征而異，但任何裝置都必須加以講解、示範和定期檢查吸入技術。使用“回授”方法（要求患者展示如何使用該裝置）效果更佳，即由藥劑師、醫生、理療師和護士指導的幹預及非專業的健康指導可改善慢阻肺患者的吸入技術和依從性。如果患者正在接受吸入治療并能夠正确使用其目前裝置，則新的治療方案最好使用同一裝置。若患者無法正确使用目前裝置，或沒有其他同一裝置的适用藥物，則應使用系統性的程式選擇新的給藥裝置，并確定患者能夠使用該裝置。醫護人員必須提供适當的教育，包括身體力行的示範、視訊或基于正确技術的示範，以及現場驗證患者是否掌握吸入技術。定期（最好是每次就診時）檢查患者是否繼續正确使用裝備至關重要。鼓勵患者将個人使用的裝置帶去診所，也是一種有效的選擇。

6.戒煙的藥物療法

戒煙的藥物治療包括旨在實作長期戒煙的控制藥物（尼古丁貼片、安非他酮和伐尼克蘭）和快速緩解急性戒斷症狀的藥物（短效尼古丁）。尼古丁替代療法（尼古丁口香糖、吸入劑、鼻腔用噴霧劑、透皮貼劑、舌下片劑或含片）可有效提高長期戒煙率，并且比安慰劑更有效。電子煙是戒煙的有效尼古丁替代療法。然而，電子煙在戒煙方面的有效性仍存在争議。

慢阻肺急性加重管理

慢阻肺急性加重定義為14天内以呼吸困難和/或咳嗽和咳痰加重為特征的事件。慢阻肺急性加重通常與氣道感染、空氣污染或其他肺部損傷引起的局部和全身發炎增加相關。由于這些症狀并非慢阻肺的特異性症狀，應考慮相關的鑒别診斷，尤其是肺炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。治療慢阻肺急性加重的目标是盡量降低目前急性加重的負面影響，并預防後續事件的發生。

☞單用短效β2-受體激動劑，聯用或不聯用短效抗膽堿能藥物，推薦為急性加重的初始治療。應盡快啟用長效支氣管舒張劑維持治療。

☞在頻繁急性加重和血嗜酸性粒細胞水準升高的患者中，應考慮在雙聯支氣管舒張劑方案基礎上加用ICS。

☞ 對重度急性加重的患者，全身性糖皮質激素可改善肺功能（FEV1）和氧合并縮短恢複時間（包包覆院時間）。治療持續時間通常不應超過5天。

☞當存在相應的臨床指征時，可使用抗生素縮短恢複時間、降低早期複發風險、減少治療失敗和縮短住院持續時間。治療持續時間應為5天。

☞不建議使用甲基黃嘌呤，因為這會增加副作用風險。

☞無創機械通氣是慢阻肺急性呼吸衰竭無絕對禁忌證患者的首選通氣方式，因其可以改善氣體交換，減少呼吸功和插管，縮短住院天數，提高生存率。

☞急性加重的恢複時間會有差異，通常需要4~6周，一些患者無法恢複至急性加重前的功能狀态。發生一次急性加重後，應開始采取适當措施預防急性加重。

GOLD 2024與GOLD 2023基本一緻。

慢阻肺合并症

慢阻肺常合并其他疾病，對預後有顯著影響。總體來說，合并症的存在不應改變慢阻肺的治療方案，并且合并症應按照正常标準進行治療，與慢阻肺的存在無關。心血管疾病是慢阻肺常見且重要的合并症。肺癌在慢阻肺患者中很常見，并且是導緻死亡的主要原因。每年應對因吸煙導緻慢阻肺的人群進行一次LDCT篩查肺癌。由于暫無資料确定獲益大于危害，是以不建議每年對非吸煙導緻慢阻肺的人群進行LDCT來篩查肺癌。骨質疏松和抑郁/焦慮是慢阻肺常見的重要合并症，常被漏診，并與不良的健康狀況和預後相關。胃食管反流（GERD）與慢阻肺急性加重風險增加和健康狀況差有關。當慢阻肺是多種疾病治療計劃的一部分時，應注意確定治療的簡潔性，并盡量減少多藥治療。

與GOLD 2023相比，GOLD 2024在心血管疾病、阻塞性呼吸暫停與失眠和衰弱這三個合并症中增添了幾項研究。

1.心血管疾病

一項在無心血管疾病史的慢阻肺患者中進行的大型研究發現，主要心髒不良事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管死亡）的風險增加了25%。調整心血管危險因素、合并症和其他變量後，慢阻肺患者的主要不良心血管事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管死亡）發生率比非慢阻肺患者高25%（OR 1.25，95%CI 1.23-1.27）。

2.阻塞性呼吸暫停與失眠

慢阻肺患者的失眠與較高的門診就診率和住院率相關。調整混雜因素後，失眠與較高的門診就診率、住院率以及皮質類固醇和/或抗生素的使用率、較長的住院時間以及12個月内住院費用增加相關。這些發現強調了治療失眠對于減輕慢阻肺對患者和醫療保健系統負擔的重要性。

3.衰弱

一項荟萃分析的結果顯示，衰弱和衰弱前期與慢阻肺患者的全因死亡率、急性加重和住院相關。對慢阻肺患者的衰弱狀态進行評估可以促進二級預防和早期幹預。

COVID-19與慢阻肺

慢阻肺患者如果出現新的或加重的呼吸系統症狀，如發熱和/或任何其他可能與COVID-19相關的症狀，即使這些症狀較輕，也應該檢查是否可能感染了SARS-CoV-2。患者應按照醫囑繼續使用口服和吸入性藥物治療慢阻肺。在社群COVID-19高流行期，肺功能檢查應限制使用，僅限緊急或必須通過檢查以診斷慢阻肺的患者，和/或評估介入治療或手術患者的肺功能狀态。保持社交距離和防護，或适當的隔離，不應導緻社會孤立和不活動。患者可通過遠端溝通手段與朋友和家人保持聯系，并繼續保持活動，并應該確定他們有足夠的藥物。應鼓勵患者使用權威可信的資源擷取有關COVID-19及其管理的醫療資訊。遠端（電話/虛拟/線上）對慢阻肺患者進行随訪指導，并提供列印清單。

針對疑似或确診為COVID-19的慢阻肺患者的藥物治療：如果有霧化指征，可以使用霧化治療；此外，可以使用抗病毒藥物、糖皮質激素、免疫調節治療進行COVID-19治療。

1.為慢阻肺合并COVID-19患者提供慢阻肺相關藥物治療

在為疑似或确診為COVID-19的慢阻肺患者提供藥物治療時，維持原有的慢阻肺治療不變，需要確定充足的藥物供應，采用與治療急性加重一緻的建議而應用抗生素和口服糖皮質激素。GOLD 2024補充，必要時，霧化治療可以和個人防護裝置一起使用。

2.為慢阻肺合并COVID-19患者提供COVID-19的藥物治療

在為疑似或确診為COVID-19的慢阻肺患者提供COVID-19治療時，可以使用抗病毒藥物、糖皮質激素和免疫調節劑。針對COVID-19治療的随機臨床試驗重點關注抗病毒治療和抗炎治療。一些藥物對治療重症COVID-19住院患者産生了積極結果，包括全身性糖皮質激素。目前的研究缺乏慢阻肺患者的亞組資料及分析，推薦患有COVID-19的慢阻肺患者應接受與其他COVID-19患者相同的标準治療，包括使用抗病毒藥物、糖皮質激素、IL-6受體阻滞劑和巴瑞替尼。