《2024年GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略》解读|指南解读

作者：北京大学第三医院呼吸与危重症医学科 陈典 陈亚红

前言

《GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略》首次发布于2001年，旨在对慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）评估、诊断和治疗方面的现有证据进行无偏倚审查，从而缓解和降低症状影响，同时降低未来发生不良健康事件的风险。版GOLD报告是GOLD指南的第五次重大修订，纳入了对慢阻肺诊断、评估和治疗建议的再评估和修订。而版GOLD报告则是对版GOLD报告的更新，在保留整体内容的基础上对10个方面进行了相应的修订/扩充，并于年11月首次发布。本文对版GOLD报告进行简介和解读。

慢阻肺的定义和概述

慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重），由气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致，引起持续进行性加重的气流受限。慢阻肺的危险因素分为遗传基因（G）-环境因素（E）-全生命期事件（T）（GETomics），造成肺组织破坏，改变肺正常发育或衰老过程。慢阻肺的主要环境暴露因素是烟草烟雾、吸入室内外空气污染有毒颗粒和气体，但其他环境和宿主因素（包括肺发育异常和加速衰老）也可以促进发生。慢阻肺最相关（但罕见）的遗传因素是SERPINA1基因突变导致α1抗胰蛋白酶缺乏（AATD），其他基因突变与肺功能下降和慢阻肺发生风险相关，但其相应的效应值较小。根据慢阻肺定义、危险因素，肺量计检查吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.7提示存在不完全可逆的气流受限即确诊慢阻肺。有些患者可能有呼吸系统症状和/或肺结构破坏（肺气肿）和/或生理异常（如FEV1下降、气体陷闭、过度充气、弥散功能下降、和/或FEV1快速下降），但不存在气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7）。这些患者归属于“慢阻肺前期”。保留比值的肺量计异常“PRISm”用于筛选比值正常但肺通气功能异常的患者。这两部分人群是发生气流受限的高危人群，但并不是所有的患者都会发生气流受限。慢阻肺典型症状为呼吸困难、活动受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸症状的急性恶化，称为慢阻肺急性加重，需要给予预防与治疗策略。慢阻肺患者常存在其它共患病，影响疾病状态和预后，并需要针对性治疗。共患病与急性加重表现类似，并会促进急性加重发生。慢阻肺是常见的可防可治的疾病，但存在严重的漏诊和误诊，导致未及时治疗或不恰当治疗。早期正确诊断慢阻肺具有重要的公共卫生意义。生命早期暴露，包括烟草烟雾在内的其他环境因素，影响青年人慢阻肺的发生发展，关注慢阻肺前期和PRISm有助于疾病预防、早期诊断并给予迅速恰当的干预治疗。

2024版GOLD在既往基础上对PRISm的概念进行了进一步扩充，并增加了肺过度充气的内容。

1.PRISm概念的扩展

基于人群的研究发现PRISm的患病率在7.1%~11%之间，而在当前和既往吸烟者的人群（例如COPD Gene队列）中，PRISm的患病率在10.4%~11.3%之间。PRISm并不总是一个稳定的表型。随着时间的推移，PRISm患者的肺功能检查结果可转变为正常或气流阻塞（大约20%至30%）。此外，并非所有慢阻肺前期（Pre-COPD）或PRISm人群随时间的推移最终都会出现固定性的气流阻塞（继而发生慢阻肺），但他们均应被视为“患者”。因此，这一部分患者应该得到照护和治疗。目前面临的挑战在于还没有证据提示对于这些患者最好的治疗方法是什么。

2.肺过度充气

当自主呼气结束时，若肺部气体量高于正常值，即为肺过度充气。肺过度充气与慢阻肺患者的临床表现具有相关性，并导致慢阻肺患者呼吸困难、运动耐量受损、住院风险增加、呼吸衰竭和死亡风险增加。在慢阻肺患者中，由于肺部弹性减退和呼气气流阻塞，会出现肺过度充气。呼气气流阻塞是由肺实质破坏（肺气肿）和气道异常（如黏液阻塞、气道水肿、支气管张力增加、气道壁重塑）的双重作用所引起。在中重度阻塞患者中，与FEV1相比，动态过度充气水平与弥散能力受损、小气道阻塞严重程度以及对运动的更高通气反应的相关性更强。

慢阻肺的诊断和初始评估

存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有复发性下呼吸道感染史和/或有接触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺。肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件。如FEV1/FVC＜0.70，可确定存在持续气流受限。慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良风险（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。经初始治疗仍有持续症状的慢阻肺患者应该进一步评估，包括测定肺容积、弥散功能、运动试验和/或胸部影像。慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑、肺癌等多种慢性病（合并症）。不管慢阻肺气流受限程度如何，这些合并症均影响患者住院和死亡。因此，对慢阻肺患者均应积极寻找合并症，并给予正确治疗。

2024版GOLD强调了吸入支气管舒张剂前的肺功能检查、慢阻肺目标人群筛查、更新了关于血嗜酸性粒细胞计数的说明以及影像学部分肺间质异常的内容。

1.吸入支气管舒张剂前的肺功能检查

GOLD指南既往推荐使用吸入支气管舒张剂后的肺功能指标来诊断慢阻肺，认为这些指标更适合用于诊断是否发生气流受限且可重复性高。然而，针对支气管舒张剂的反应在区分哮喘和慢阻肺上几乎没有诊断价值，而吸入支气管舒张剂前的肺功能指标重复性更高，且气道阻塞在吸入支气管舒张剂后并不常见。因此，最新版GOLD指南指出，吸入支气管舒张剂前的肺功能检查可以用于初步评估有临床表现的患者是否存在气流受限。如果吸入支气管舒张剂前肺功能结果未显示气道阻塞，则无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能检查，除非该患者在临床上高度怀疑慢阻肺。在这种情况下，FEV1/FVC可能小于0.7，需要进一步对患者的病因进行调查并随访，包括重复的肺功能检查。如果使用支气管舒张剂前的肺功能结果已经显示有气流受限，则应使用吸入支气管舒张剂后的测定值来诊断慢阻肺。吸入支气管舒张剂前FEV1/FVC＜0.7，而吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7的个体未来进展为慢阻肺的风险很大，应密切随访。

2.慢阻肺目标人群筛查

2024版GOLD建议对慢阻肺高风险人群进行筛查，包括每年需要接受低剂量胸部CT（LDCT）以检测肺癌的人群或影像学检查显示肺部异常（如肺气肿、气道壁增厚、支气管扩张）且临床主诉有呼吸系统症状的患者。肺癌和慢阻肺有共同的危险因素，慢阻肺也是肺癌的独立危险因素，是影响肺癌患者生存的关键合并症。因此，对接受LDCT肺癌筛查的个体彻底评估症状并进行肺功能测定是同时筛查患者是否存在潜在慢阻肺症状和气流受限的特别机会。除吸烟以外，其他因素也会增加慢阻肺患病风险（例如发育、遗传、环境暴露、儿童感染等），此类患者可能会接受胸部影像学检查以评估呼吸道症状。此类人群未曾或很少吸烟，通常年龄较小。与每年接受LDCT肺癌筛查的人群不同，CT扫描本身有助于在非肺癌筛查人群中识别慢阻肺风险增加的个体，并提示其可以考虑进行肺功能检查。

3.更新血嗜酸性粒细胞计数的说明

血嗜酸性粒细胞计数可以用于预测吸入性糖皮质激素（ICS）对未来急性加重事件的预防效果，因此GOLD指南推荐将血嗜酸性粒细胞计数作为ICS用药管理的一部分。慢阻肺患者血嗜酸性粒细胞计数较高，并且与肺部嗜酸性粒细胞数量以及II型炎症标志物的表达相关。血嗜酸性粒细胞计数可帮助临床医生评估规律支气管舒张剂治疗基础上加用ICS后产生有益预防反应的可能性，因此在做出关于ICS的使用决策时，可将其用作生物标志物与临床评估结合使用。

4.肺间质异常

肺实质性纤维化或炎症在吸烟者和非吸烟者的胸部CT影像中均很常见，而当在未患间质性肺病（ILD）的患者中偶然发现时，则被称为肺间质异常（ILA）。疑似ILD的患者呼吸道症状和死亡率显著增加。纤维性ILA（即牵引性支气管扩张、结构扭曲和蜂窝状改变）更有可能发生疾病进展，且与不良结局相关，尤其是合并肺气肿时。鉴于ILA的临床相关性，多项研究支持对存在上述症状的个体进行临床评估、风险分层和随访监测。

慢阻肺的预防和管理

戒烟是慢阻肺治疗的关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。由医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。目前，电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定。慢阻肺治疗的主要目标是减少症状和未来急性加重的风险，稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于临床症状和对急性加重史的评估。药物治疗可减轻慢阻肺症状，降低急性加重发生频率和严重程度，改善患者健康状况和运动耐量，延缓肺功能下降速率和降低死亡率。每种药物治疗方案均应根据症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导。新冠疫苗可以有效预防新冠感染，慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。流感疫苗和肺炎链球菌疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。青春期未接种Tdap疫苗（dTaP/dTPa）的慢阻肺患者应该补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生；而50岁及以上的慢阻肺患者应该接种带状疱疹疫苗。肺康复核心内容，包括运动训练与健康教育相结合，可改善不同级别严重程度慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量。在严重静息慢性低氧血症（PaO2≤55 mm Hg或＜60 mm Hg同时存在肺心病或继发性红细胞增多症）患者中，长期氧疗可提高其生存率。对于稳定期慢阻肺患者和静息或运动引起的中度氧合下降，不应常规进行长期氧疗。但是，在评估患者对补充氧气的需求时，必须考虑患者的个体因素。对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。对于某些内科治疗无效的晚期肺气肿患者，外科手术或支气管镜介入治疗可能获益。姑息治疗是控制晚期慢阻肺症状的有效方法。

2024版GOLD将既往GOLD指南中的第三章和第四章合并到了一起，统称慢阻肺的预防和管理，修订了戒烟部分，更新了室内外空气污染、职业暴露、呼吸道合胞病毒疫苗推荐、吸入治疗管理以及戒烟的药物疗法等方面。

1.修订戒烟部分

相较于未患慢阻肺的吸烟者，戒烟对于患有慢阻肺的吸烟者更具挑战性，因为这类人群对尼古丁的依赖程度更高、自我效能感较低且更缺乏戒烟的自信。此外，抑郁症在患有慢阻肺的吸烟者中更为常见，这可能导致尝试戒烟失败。尽管存在这些不利条件，但如果将有效的时间和资源用于戒烟，长期戒烟率可达14%~27%。慢阻肺患者的戒烟治疗应根据个人需求和烟草依赖程度进行调整，咨询和药物治疗相结合是慢阻肺患者最有效的戒烟治疗方法。戒烟过程的复杂性很大程度上取决于尼古丁成瘾的程度。因此，应准确评估所有患者的尼古丁依赖性。除了采取个人戒烟方法外，立法禁烟令还可以有效提高戒烟率并降低二手烟暴露的危害。

2.室内外空气污染

减少家庭和室外空气污染的暴露需要综合运用公共政策、地方和国家资源、文化变革以及患者个人采取的保护措施。减少对生物燃料烟雾的暴露是降低全球慢阻肺患病率的一个关键目标。高效通风、无污染炉灶和类似的干预措施应予以推荐。

3.职业暴露

目前尚无研究证明减少职业暴露的干预措施是否也可减轻慢阻肺疾病负担，但建议患者尽可能避免持续暴露于潜在刺激物（如粉尘、烟雾和气体）中。

4.呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗

严重RSV疾病风险最高的人群包括患有慢性心脏或肺部疾病、免疫功能低下以及住在养老院或长期护理机构的成年人。建议60岁及以上人群使用新型呼吸道合胞病毒二价融合F蛋白疫苗和预融合F蛋白疫苗。

5.吸入治疗管理

GOLD 2024将原GOLD 2023中第三章节的“吸入治疗相关问题”与第四章节的“吸入治疗管理”合并成现有第三章节中的“吸入治疗管理”，并进一步分为了“正确使用给药系统的能力”和“吸入装置的选择”等两个部分。平均超过三分之二的患者在使用吸入装置时至少会发生一次错误。尽管不同装置吸入错误的类型和频率因其特征而异，但任何装置都必须加以讲解、示范和定期检查吸入技术。使用“回授”方法（要求患者展示如何使用该装置）效果更佳，即由药剂师、医生、理疗师和护士指导的干预及非专业的健康指导可改善慢阻肺患者的吸入技术和依从性。如果患者正在接受吸入治疗并能够正确使用其当前装置，则新的治疗方案最好使用同一装置。若患者无法正确使用当前装置，或没有其他同一装置的适用药物，则应使用系统性的程序选择新的给药装置，并确保患者能够使用该装置。医护人员必须提供适当的教育，包括身体力行的演示、视频或基于正确技术的演示，以及现场验证患者是否掌握吸入技术。定期（最好是每次就诊时）检查患者是否继续正确使用装备至关重要。鼓励患者将个人使用的装置带去诊所，也是一种有效的选择。

6.戒烟的药物疗法

戒烟的药物治疗包括旨在实现长期戒烟的控制药物（尼古丁贴片、安非他酮和伐尼克兰）和快速缓解急性戒断症状的药物（短效尼古丁）。尼古丁替代疗法（尼古丁口香糖、吸入剂、鼻腔用喷雾剂、透皮贴剂、舌下片剂或含片）可有效提高长期戒烟率，并且比安慰剂更有效。电子烟是戒烟的有效尼古丁替代疗法。然而，电子烟在戒烟方面的有效性仍存在争议。

慢阻肺急性加重管理

慢阻肺急性加重定义为14天内以呼吸困难和/或咳嗽和咳痰加重为特征的事件。慢阻肺急性加重通常与气道感染、空气污染或其他肺部损伤引起的局部和全身炎症增加相关。由于这些症状并非慢阻肺的特异性症状，应考虑相关的鉴别诊断，尤其是肺炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。治疗慢阻肺急性加重的目标是尽量降低当前急性加重的负面影响，并预防后续事件的发生。

☞单用短效β2-受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，推荐为急性加重的初始治疗。应尽快启用长效支气管舒张剂维持治疗。

☞在频繁急性加重和血嗜酸性粒细胞水平升高的患者中，应考虑在双联支气管舒张剂方案基础上加用ICS。

☞ 对重度急性加重的患者，全身性糖皮质激素可改善肺功能（FEV1）和氧合并缩短恢复时间（包括住院时间）。治疗持续时间通常不应超过5天。

☞当存在相应的临床指征时，可使用抗生素缩短恢复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败和缩短住院持续时间。治疗持续时间应为5天。

☞不建议使用甲基黄嘌呤，因为这会增加副作用风险。

☞无创机械通气是慢阻肺急性呼吸衰竭无绝对禁忌证患者的首选通气方式，因其可以改善气体交换，减少呼吸功和插管，缩短住院天数，提高生存率。

☞急性加重的恢复时间会有差异，通常需要4~6周，一些患者无法恢复至急性加重前的功能状态。发生一次急性加重后，应开始采取适当措施预防急性加重。

GOLD 2024与GOLD 2023基本一致。

慢阻肺合并症

慢阻肺常合并其他疾病，对预后有显著影响。总体来说，合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗方案，并且合并症应按照常规标准进行治疗，与慢阻肺的存在无关。心血管疾病是慢阻肺常见且重要的合并症。肺癌在慢阻肺患者中很常见，并且是导致死亡的主要原因。每年应对因吸烟导致慢阻肺的人群进行一次LDCT筛查肺癌。由于暂无数据确定获益大于危害，因此不建议每年对非吸烟导致慢阻肺的人群进行LDCT来筛查肺癌。骨质疏松和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症，常被漏诊，并与不良的健康状况和预后相关。胃食管反流（GERD）与慢阻肺急性加重风险增加和健康状况差有关。当慢阻肺是多种疾病治疗计划的一部分时，应注意确保治疗的简洁性，并尽量减少多药治疗。

与GOLD 2023相比，GOLD 2024在心血管疾病、阻塞性呼吸暂停与失眠和衰弱这三个合并症中增添了几项研究。

1.心血管疾病

一项在无心血管疾病史的慢阻肺患者中进行的大型研究发现，主要心脏不良事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管死亡）的风险增加了25%。调整心血管危险因素、合并症和其他变量后，慢阻肺患者的主要不良心血管事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管死亡）发生率比非慢阻肺患者高25%（OR 1.25，95%CI 1.23-1.27）。

2.阻塞性呼吸暂停与失眠

慢阻肺患者的失眠与较高的门诊就诊率和住院率相关。调整混杂因素后，失眠与较高的门诊就诊率、住院率以及皮质类固醇和/或抗生素的使用率、较长的住院时间以及12个月内住院费用增加相关。这些发现强调了治疗失眠对于减轻慢阻肺对患者和医疗保健系统负担的重要性。

3.衰弱

一项荟萃分析的结果显示，衰弱和衰弱前期与慢阻肺患者的全因死亡率、急性加重和住院相关。对慢阻肺患者的衰弱状态进行评估可以促进二级预防和早期干预。

COVID-19与慢阻肺

慢阻肺患者如果出现新的或加重的呼吸系统症状，如发热和/或任何其他可能与COVID-19相关的症状，即使这些症状较轻，也应该检查是否可能感染了SARS-CoV-2。患者应按照医嘱继续使用口服和吸入性药物治疗慢阻肺。在社区COVID-19高流行期，肺功能检查应限制使用，仅限紧急或必须通过检查以诊断慢阻肺的患者，和/或评估介入治疗或手术患者的肺功能状态。保持社交距离和防护，或适当的隔离，不应导致社会孤立和不活动。患者可通过远程沟通手段与朋友和家人保持联系，并继续保持活动，并应该确保他们有足够的药物。应鼓励患者使用权威可信的资源获取有关COVID-19及其管理的医疗信息。远程（电话/虚拟/在线）对慢阻肺患者进行随访指导，并提供打印清单。

针对疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺患者的药物治疗：如果有雾化指征，可以使用雾化治疗；此外，可以使用抗病毒药物、糖皮质激素、免疫调节治疗进行COVID-19治疗。

1.为慢阻肺合并COVID-19患者提供慢阻肺相关药物治疗

在为疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺患者提供药物治疗时，维持原有的慢阻肺治疗不变，需要确保充足的药物供应，采用与治疗急性加重一致的建议而应用抗生素和口服糖皮质激素。GOLD 2024补充，必要时，雾化治疗可以和个人防护设备一起使用。

2.为慢阻肺合并COVID-19患者提供COVID-19的药物治疗

在为疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺患者提供COVID-19治疗时，可以使用抗病毒药物、糖皮质激素和免疫调节剂。针对COVID-19治疗的随机临床试验重点关注抗病毒治疗和抗炎治疗。一些药物对治疗重症COVID-19住院患者产生了积极结果，包括全身性糖皮质激素。目前的研究缺乏慢阻肺患者的亚组数据及分析，推荐患有COVID-19的慢阻肺患者应接受与其他COVID-19患者相同的标准治疗，包括使用抗病毒药物、糖皮质激素、IL-6受体阻滞剂和巴瑞替尼。