老年不同類型高血壓的降壓藥物選用

高血壓臨床較常見，尤其是老年人，老年高血壓特點有收縮壓增高、脈壓增大、異常血壓波動、晝夜節律異常、動脈僵硬度增加、合并症多等。那麼，老年不同類型高血壓如何選用降壓藥物呢？

一.老年高血壓的降壓用藥

常用降壓藥物有鈣通道阻滞劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻斷劑、利尿劑及單片固定複方制劑（SPC）。

CCB包括二氫吡啶類CCB如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平，及非二氫吡啶類CCB如維拉帕米、地爾硫䓬，可降壓。二氫吡啶類CCB尤适用于單純收縮期高血壓（ISH）、老年高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓、習慣高鹽攝入與鹽敏感性高血壓、及伴穩定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化者。心動過速、心衰者慎用非二氫吡啶類CCB。

ACEI/ARB如依那普利、貝那普利、氯沙坦、厄貝沙坦可降壓，還可保護心血管與腎髒、改善糖代謝，優選于高血壓合并心肌梗死後心功能不全、左室肥厚、冠心病、房顫、慢性心衰、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿、糖尿病腎病者。雙側腎動脈狹窄者禁用。

β受體阻斷劑可降壓、抑制交感神經活性、減慢心率、抑制心肌收縮力，尤适于交感神經活性增高、伴快速性心律失常、慢性心衰、冠心病、主動脈夾層、高動力狀态的高血壓者。其降壓效果在清醒時可更明顯。禁用有氣道痙攣性疾病者，若需使用可選用高選擇性β1受體阻滞劑（如美托洛爾、比索洛爾）。

ARNI如沙庫巴曲缬沙坦，可降壓，降低白天與夜間血壓，有卓越的腎髒、心髒、血管等靶器官保護作用，并降低心血管事件風險、改善代謝紊，能更好控制夜間血壓，更适于鹽敏感性高血壓、老年高血壓、高血壓合并左心室肥厚、心衰、肥胖者。重度肝功能不全（Child‑PughC級）、膽汁性肝硬化與膽汁淤積、有血管神經性水腫病史者禁用。

利尿劑如噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪、袢利尿劑呋塞米、醛固酮受體拮抗劑，可降壓，對血壓生理節律無明顯影響，尤适于老年高血壓、鹽敏感性高血壓、難治性高血壓、高血壓合并心衰者。痛風者禁用噻嗪類利尿劑。腎衰竭者禁用醛固酮受體拮抗劑。

α受體阻滞劑可降壓，改善糖脂代謝、保護腎髒，可用于良性前列腺增生、哮喘、糖尿病、高脂血症的高血壓者，還可為難治高血壓的為輔助用藥。

聯合降壓治療首選SPC起始，優選ACEI/ARB聯用CCB或噻嗪類利尿劑。

二.老年不同類型高血壓的降壓藥物選用

如老年ISH、老年夜間高血壓。

①老年ISH

老年ISH者降壓藥物優先推薦CCB、ARNI，若需聯合用藥時建議加用ACEI、ARB[eGFR≥45 ml·min-1·1.73m-2]，優先推薦ARB/ACEI+CCB。食鹽量高的老年者可考慮ARB/ACEI+利尿劑。收縮壓不能達标時增至ARB/ACEI+CCB+利尿劑。不建議β受體阻滞劑為ISH者的首選，除有強适應證如合并冠心病、心衰。

②老年夜間高血壓

優先推薦長效降壓藥物，半衰期≥15 h降壓藥物屬于長效制劑，建議1次/d，不正常推薦夜間服用，單用或聯合治療以24 h持續平穩控制血壓。

《夜間高血壓管理中國專家共識（2023年）》中指出，建議選用ARB替米沙坦、ACEI培哚普利、CCB氨氯地平等長半衰期降壓藥物或β受體阻滞劑美托洛爾、CCB硝苯地平、α受體阻滞劑多沙唑嗪等控釋制劑，足量應用或兩種及多種藥物聯合治療，以實作白天、夜間及血壓控制。美托洛爾、ARB氯沙坦/缬沙坦等因半衰期較短（＜8 h），正常早晨服藥後如夜間血壓控制不佳，臨床常需2次/d，以維持24 h血壓控制。新型降壓藥物如ARNI沙庫巴曲缬沙坦、ARB阿利沙坦酯、鹽皮質受體激素拮抗劑（MRA）Esaxerenone等可較好的控制夜間高血壓。

夜間高交感活性者可選用拮抗交感神經降壓藥物如β受體阻滞劑。僅在夜間睡眠時段血壓增高、單純卧位高血壓者必要時可在睡前加服中短效降壓藥物，以控制夜間高血壓。

③老年清晨高血壓

長效降壓藥物足劑量、聯合用藥可有效減少清晨血壓升高。非杓型、反杓型者可考慮選用長效ARB/ACEI、CCB，能降低夜間高血壓、促使正常生理節律恢複，優先考慮控制夜間高血壓療效好的降壓藥物、ARNI。可有效降低夜間血壓的降壓藥物有長半衰期ARB如阿利沙坦酯、ARNI等，可長效降壓，還促進鈉離子排出，利于降低夜間血壓。睡前服用降壓藥物适于非杓型、反杓型清晨高血壓者。杓型清晨高血壓者推薦晨起服用降壓藥物，或清晨的聯合用藥早、晚服用。

④老年不同合并症高血壓

如合并糖尿病、慢性心功能不全等。合并冠心病首選β受體阻滞劑、ACEI/ARB，控制不佳時可加用CCB。老年高血壓合并糖尿病首選ACEI/ARB，控制不佳時可加用CCB。合并房顫首選ACEI/ARB，快心室率可選用β受體阻滞劑、非二氫吡啶類CCB。合并慢性心功能不全首選ACEI、β受體阻滞劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、ARNI，ACEI不能耐受時選用ARB。合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、間歇性跛行首選CCB。合并血脂異常可選用ACEI/ARB。合并心肌梗死後可選用ACEI/ARB、β受體阻滞劑。

⑤老年難治性高血壓

優先考慮ACEI、ARB、ARNI，聯合長效CCB和噻嗪類利尿劑，也可考慮α受體阻滞劑、β受體阻滞劑聯合噻嗪類利尿劑。終末期腎病的難治性高血壓者常需使用袢利尿劑。

3種降壓藥物足劑量下聯合降壓仍不理想時，可加用第4種藥物如醛固酮受體拮抗劑。ACEI、ARB、ARNI，聯合長效CCB和噻嗪類利尿劑，降壓仍不理想時可考慮加用的第4種藥物還有β受體阻滞劑、α受體阻滞劑。

⑥老年高血壓合并體位性血壓變異

如體位性低血壓（OH），治療藥物主要是增加血容量與外周血管阻力，如米多君、屈昔多巴、托莫西汀、溴吡斯的明、氟氫可的松、促紅細胞生成素。

⑦老年高血壓合并餐後低血壓（PPH）

高血壓合并PPH者可選用非利尿劑降壓藥物。可試用阿卡波糖，合并糖尿病者還可試用二甲雙胍、利司那肽、利格列汀等。若PPH為降壓藥物引起的，可兩餐間服用降壓藥物。

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本文作者：山東省千佛山醫院平原醫院——高麗麗