老年不同类型高血压的降压药物选用

高血压临床较常见，尤其是老年人，老年高血压特点有收缩压增高、脉压增大、异常血压波动、昼夜节律异常、动脉僵硬度增加、合并症多等。那么，老年不同类型高血压如何选用降压药物呢？

一.老年高血压的降压用药

常用降压药物有钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻断剂、利尿剂及单片固定复方制剂（SPC）。

CCB包括二氢吡啶类CCB如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平，及非二氢吡啶类CCB如维拉帕米、地尔硫䓬，可降压。二氢吡啶类CCB尤适用于单纯收缩期高血压（ISH）、老年高血压、低肾素活性或低交感活性的高血压、习惯高盐摄入与盐敏感性高血压、及伴稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化者。心动过速、心衰者慎用非二氢吡啶类CCB。

ACEI/ARB如依那普利、贝那普利、氯沙坦、厄贝沙坦可降压，还可保护心血管与肾脏、改善糖代谢，优选于高血压合并心肌梗死后心功能不全、左室肥厚、冠心病、房颤、慢性心衰、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿、糖尿病肾病者。双侧肾动脉狭窄者禁用。

β受体阻断剂可降压、抑制交感神经活性、减慢心率、抑制心肌收缩力，尤适于交感神经活性增高、伴快速性心律失常、慢性心衰、冠心病、主动脉夹层、高动力状态的高血压者。其降压效果在清醒时可更明显。禁用有气道痉挛性疾病者，若需使用可选用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）。

ARNI如沙库巴曲缬沙坦，可降压，降低白天与夜间血压，有卓越的肾脏、心脏、血管等靶器官保护作用，并降低心血管事件风险、改善代谢紊，能更好控制夜间血压，更适于盐敏感性高血压、老年高血压、高血压合并左心室肥厚、心衰、肥胖者。重度肝功能不全（Child‑PughC级）、胆汁性肝硬化与胆汁淤积、有血管神经性水肿病史者禁用。

利尿剂如噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪、袢利尿剂呋塞米、醛固酮受体拮抗剂，可降压，对血压生理节律无明显影响，尤适于老年高血压、盐敏感性高血压、难治性高血压、高血压合并心衰者。痛风者禁用噻嗪类利尿剂。肾衰竭者禁用醛固酮受体拮抗剂。

α受体阻滞剂可降压，改善糖脂代谢、保护肾脏，可用于良性前列腺增生、哮喘、糖尿病、高脂血症的高血压者，还可为难治高血压的为辅助用药。

联合降压治疗首选SPC起始，优选ACEI/ARB联用CCB或噻嗪类利尿剂。

二.老年不同类型高血压的降压药物选用

如老年ISH、老年夜间高血压。

①老年ISH

老年ISH者降压药物优先推荐CCB、ARNI，若需联合用药时建议加用ACEI、ARB[eGFR≥45 ml·min-1·1.73m-2]，优先推荐ARB/ACEI+CCB。食盐量高的老年者可考虑ARB/ACEI+利尿剂。收缩压不能达标时增至ARB/ACEI+CCB+利尿剂。不建议β受体阻滞剂为ISH者的首选，除有强适应证如合并冠心病、心衰。

②老年夜间高血压

优先推荐长效降压药物，半衰期≥15 h降压药物属于长效制剂，建议1次/d，不常规推荐夜间服用，单用或联合治疗以24 h持续平稳控制血压。

《夜间高血压管理中国专家共识（2023年）》中指出，建议选用ARB替米沙坦、ACEI培哚普利、CCB氨氯地平等长半衰期降压药物或β受体阻滞剂美托洛尔、CCB硝苯地平、α受体阻滞剂多沙唑嗪等控释制剂，足量应用或两种及多种药物联合治疗，以实现白天、夜间及血压控制。美托洛尔、ARB氯沙坦/缬沙坦等因半衰期较短（＜8 h），常规早晨服药后如夜间血压控制不佳，临床常需2次/d，以维持24 h血压控制。新型降压药物如ARNI沙库巴曲缬沙坦、ARB阿利沙坦酯、盐皮质受体激素拮抗剂（MRA）Esaxerenone等可较好的控制夜间高血压。

夜间高交感活性者可选用拮抗交感神经降压药物如β受体阻滞剂。仅在夜间睡眠时段血压增高、单纯卧位高血压者必要时可在睡前加服中短效降压药物，以控制夜间高血压。

③老年清晨高血压

长效降压药物足剂量、联合用药可有效减少清晨血压升高。非杓型、反杓型者可考虑选用长效ARB/ACEI、CCB，能降低夜间高血压、促使正常生理节律恢复，优先考虑控制夜间高血压疗效好的降压药物、ARNI。可有效降低夜间血压的降压药物有长半衰期ARB如阿利沙坦酯、ARNI等，可长效降压，还促进钠离子排出，利于降低夜间血压。睡前服用降压药物适于非杓型、反杓型清晨高血压者。杓型清晨高血压者推荐晨起服用降压药物，或清晨的联合用药早、晚服用。

④老年不同合并症高血压

如合并糖尿病、慢性心功能不全等。合并冠心病首选β受体阻滞剂、ACEI/ARB，控制不佳时可加用CCB。老年高血压合并糖尿病首选ACEI/ARB，控制不佳时可加用CCB。合并房颤首选ACEI/ARB，快心室率可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB。合并慢性心功能不全首选ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ARNI，ACEI不能耐受时选用ARB。合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、间歇性跛行首选CCB。合并血脂异常可选用ACEI/ARB。合并心肌梗死后可选用ACEI/ARB、β受体阻滞剂。

⑤老年难治性高血压

优先考虑ACEI、ARB、ARNI，联合长效CCB和噻嗪类利尿剂，也可考虑α受体阻滞剂、β受体阻滞剂联合噻嗪类利尿剂。终末期肾病的难治性高血压者常需使用袢利尿剂。

3种降压药物足剂量下联合降压仍不理想时，可加用第4种药物如醛固酮受体拮抗剂。ACEI、ARB、ARNI，联合长效CCB和噻嗪类利尿剂，降压仍不理想时可考虑加用的第4种药物还有β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。

⑥老年高血压合并体位性血压变异

如体位性低血压（OH），治疗药物主要是增加血容量与外周血管阻力，如米多君、屈昔多巴、托莫西汀、溴吡斯的明、氟氢可的松、促红细胞生成素。

⑦老年高血压合并餐后低血压（PPH）

高血压合并PPH者可选用非利尿剂降压药物。可试用阿卡波糖，合并糖尿病者还可试用二甲双胍、利司那肽、利格列汀等。若PPH为降压药物引起的，可两餐间服用降压药物。

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本文作者：山东省千佛山医院平原医院——高丽丽