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MDT團隊大咖齊聚一堂，深入探讨乳腺癌HER2異質性病例。
2024年4月8日，《大咖風範 乳腺癌多學科診療互動欄目》第四期如約與大家會面。本次會議特邀複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院和中國醫科大學附屬第一醫院MDT團隊成員參會，由複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院邵志敏教授擔任大會主席，由中國醫科大學附屬第一醫院于鑫淼教授進行一例乳腺癌HER2異質性的疑難病例分享，并針對該病例展開讨論，旨在進一步規範乳腺癌HER2異質性的應對政策。現将會議重要内容整理如下，以飨讀者。
大會主席邵志敏教授緻辭
參會MDT團隊成員
一例乳腺癌HER2異質性的疑難病例分享
病例分享環節由徐瑩瑩教授主持，由于鑫淼教授進行彙報，于教授詳細介紹了該病例的基本情況和治療經過：
患者診斷為左乳腺癌，cT4N2M1，IV期，右腋窩淋巴結轉移（右側隐匿性乳腺癌不除外）。左乳腫物及雙側腋窩淋巴結穿刺活檢結果顯示，左乳腫物及左腋窩淋巴結HER2 IHC2+/FISH-，右腋窩淋巴結HER2 IHC3+/FISH+。
患者于2023.2.16始行晚期一線TCbHP方案治療6周期，2周期後療效評估為PR，後外院治療維持PR。于2023.6.29行雙側乳房切除術+雙側腋窩淋巴結清掃術，術後左腋窩淋巴結免疫組化示：ER（80%中-強+）、PR（20%弱+）、HER2（1+）、Ki-67（約5%+）、FISH（-）。術後接受HP雙靶＋依西美坦全身治療，聯合左側胸壁＋左鎖骨區局部放療25次，目前療效良好，無複發轉移。
在病例分享過程中，徐瑩瑩教授還邀請病理科張清富教授較長的描述了患者病理情況，并就淋巴結穿刺問題請教超聲科李響教授解答，針對患者PET-CT中肝髒及肩胛骨出現代謝略增高影邀請放射科杜思遙教授進行分析。
中國醫科大學附屬第一醫院徐瑩瑩教授主持
中國醫科大學附屬第一醫院于鑫淼教授進行病例分享
病例介紹（上下滑動檢視更多）
病例MDT讨論
MDT讨論環節由範蕾教授主持，範蕾教授首先邀請病理科水若鴻教授發表意見。
病理科水若鴻教授表示，無論是對左乳還是雙側腋窩穿刺樣本進行分析，均不能排除惡性良性腫瘤内部不同區域可能存在不同的組織學形态和免疫組化特征，是以從病理學角度很難判斷對側腋窩病變是源于左乳轉移還是隐匿性乳腺癌。
放射診斷科黃琰教授表示，根據該病例影像學表現，初步判斷其可能為左乳癌伴雙側腋窩淋巴結轉移的可能性較高，但由于基線及術後分子分型的差異，不能完全排除右側隐匿性乳腺癌的可能性。
乳腺外科範蕾教授表示，雙側乳腺癌的發生率約為1-3%，隐匿性乳腺癌約為1%。是以，兩者同時出現的可能性極低。結合患者的影像學表現和病理情況後，個人傾向于對側腋窩病變是轉移竈。
針對該病例表現出的HER2異質性，徐瑩瑩教授就一線治療方式邀請石晶教授發表意見。
惡性良性腫瘤科石晶教授表示，關于該患者治療規劃的選擇，究竟應根據已知的殘留Luminal型還是原發竈來确定治療政策，以及是否應使用CDK4/6抑制劑治療，是目前面臨的一個關鍵決策點。
接下來病理科張清富教授表示，結合該病例治療前後的病理形态學表現和MRI結果，左側乳腺原發竈可能包含兩種類型的腫塊，分别為三陰性和Luminal型，這種異質性不是由治療引起的，而是原發竈本身存在差異。
放療科白露教授表示，結合患者的治療意願，在確定其生活品質不受影響的前提下，給予積極的局部治療可能帶來更好的潛在獲益。左側局部惡性良性腫瘤負荷相對較大，可予以局部放療；通常進行腋窩淋巴結清掃術後，不考慮對腋窩進行放療。
病理科水若鴻教授表示，該病例呈現出原發竈及淋巴結轉移竈均存在異質性的特征，極為罕見。在處理惡性良性腫瘤标本時，應確定充分取材。由于患者治療後惡性良性腫瘤退縮明顯，取材困難，隻能依據治療前惡性良性腫瘤所在象限進行重點尋找。鑒于惡性良性腫瘤存在明顯的異質性，病理報告隻能反映目前觀察到的病理狀态。
乳腺外科黃亮教授表示，對于寡轉移病竈的處理，以系統治療方式為主，如果寡轉移病竈能夠實作長期穩定，也可以考慮進行局部幹預，但這是否能夠為患者帶來生存獲益，還需要通過長期随訪來确定。對于原發竈的處理，建議針對三陰性和HER2陽性的患者，達到PR一年以上更适合考慮局部手術介入。部分IV期乳腺癌患者會選擇保乳手術以及淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢術，聯合局部放療也是可行的選擇。
乳腺外科範蕾教授表示，應在系統治療一段時間維持穩定的情況下，再考慮對寡轉移病竈采取相應幹預措施，或者繼續維持目前的治療方案。針對該病例的後續系統治療方案，個人建議維持目前治療方案，如果患者出現複發或疾病進展，再次行穿刺活檢，根據具體病竈情況調整政策。
最後邵志敏教授總結到，第一，該病例初診以IV期為主要診斷，故治療方案應緊跟診斷，系統治療時間應延長，直至疾病穩定後再維持一段時間，手術建議以姑息性手術為主；第二，隐匿性乳腺癌的臨床診斷需具備3個條件，包括以腋窩淋巴結轉移癌為首發症狀、影像學檢查乳腺未發現病竈以及排除其他原發性病竈，對照該病例不屬于對側隐匿性乳腺癌；第三，每次的活檢結果均展現了惡性良性腫瘤的實際情況，是治療決策的重要依據，後續患者治療也應根據實際病理情況決策。在會議結束之際，邵志敏教授衷心感謝中國醫科大學附屬第一醫院帶來的精彩病例，期待下期再會！
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