新一輪飛檢啟動！醫保局發文：重點聚焦這些科室、耗材

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導讀：

2024年飛行檢查，重點聚焦重症醫學、麻醉、肺部惡性良性腫瘤...

3月22日，河北省醫療保障局印發了《醫保基金監管效能提升年活動工作方案》（以下簡稱《方案》）。

整個《方案》将圍繞七大重點内容進行，針對群衆反映強烈、社會影響惡劣的欺詐騙保案，綜合運用協定處理、行政處罰、行刑銜接等手段，從嚴快處。

同時，深入推進飛行檢查、專項整治、日常監管，精準打擊各違規行為，以全國統一的醫保資訊平台為依托建構大資料模型，常态化篩查分析可疑資料線索，及時發現問題，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機制。

值得關注的是，《方案》還明确了2024年飛行檢查重點領域：聚焦重症醫學、麻醉、肺部惡性良性腫瘤等重點領域，開展擠占挪用醫保基金問題專項檢查，實作省對市、市對縣全覆寫。

聚焦三大領域，新一輪飛啟動！

《方案》指出，将按照“以上查下、交叉互查”原則，綜合考慮定點醫藥機構性質和類别、基金支出排名等因素，制定省級飛行檢查計劃。

2024年飛行檢查聚焦重症醫學、麻醉、肺部惡性良性腫瘤等重點領域。對上年度飛行檢查發現問題整改情況進行“回頭看”；加大飛行檢查後續處置和整改力度；舉一反三，對飛檢發現的問題，在全省範圍内延伸核查，強化後續跟蹤問效。

而在監管手段上，《方案》明确，加強部門間資料共享和協調關聯，形成一案多查、一案多處聯合懲戒機制。加強行政執法和刑事司法有效銜接，依法嚴厲打擊醫保領域違法犯罪行為。

同時，2024年省醫保局将繼續，聚焦檢查、檢驗、康複理療等重點領域，聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品和醫用耗材，開展專項整治。

毫無疑問，2024年新一輪飛行檢查，正在緊鑼密鼓的籌備中！

不僅僅是河北省，近期甯夏、山東也相繼釋出了實施方案，加強醫療保障基金使用常态化監管，宣布開展省内飛行檢查計劃。

全國定點醫院，“全方位、無死角”監控中！

自2022年全國統一醫保資訊平台建成後，國家部署醫保基金大資料監管的動作從未間斷。

2023年初，國家醫保局率先開展了大資料監管試點，建構各類大資料模型篩查可疑線索，并下發各地核查。同年9月，國家醫保局更是釋出了《關于進一步深入推進醫療保障基金智能稽核和監控工作的通知》，明确：

到2025年底，要規範化、科學化、常态化的智能稽核和監控體系基本建立，“兩庫”建立應用、智能稽核、反欺詐大資料智能檢測分析更加成熟完善，資訊化、數字化、智能化全面賦能醫保稽核和基金監管，形成經辦日常稽核與現場核查、大資料分析、全場景智能監控等多種方式的常态化監管體系。

這意味着，以“兩庫”建設為基礎，醫保部門建立起的醫保大資料智能監控和稽核系統，将在2025年底前，覆寫全國定點醫療機構。

是以可以看到，在河北、甯夏、山東等近期釋出的檔案中，都在不停地強調：

實作事前提醒、事中稽核、事後監管全過程智能監控

而在地方實際應用上，大資料監管的威力，同樣被展現得淋漓盡緻。

01 貴陽市醫保局全市122家二級及以上定點醫療機構全部納入智能稽核監管。自2022年10月智能監控子系統上線，至2023年10月，累計稽核分析就診次數為事前535.69萬次、事中114.99萬次，提醒違規次數為事前22.54萬次、事中13.84萬次，從源頭上規範醫療機構的醫保結算行為。02 馬鞍山實時準确擷取醫藥機構結算資料和多項動态監管名額，充分運用規則庫、知識庫和智能監管子系統，對結算資料精準分析，排查疑點問題和違規線索。目前已完成對四批35家定點醫療機構相關資料提取分析，經檢查組進駐醫療機構現場複核檢查确認，追回超标準收費、不合理收費、超限定條件用藥等違規資金1200萬元。03 天津完善資料分析功能100餘項、監控名額400餘項，對268家次定點醫療機構發出詢問函，及時規範診療、規避基金損失。......

毫無疑問，在資料與智能系統的配合之下，飛檢機關将更加精準挖掘醫保基金使用過程的中疑點、鎖定問題線索，大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”的使用，均能實作實時智能線上化監控。

這不僅能夠補齊國家醫保局常态化飛檢漏洞、缺口，更是直接對醫院藥品、耗材等醫保基金使用實行地毯式檢查，起到絕對的震懾作用。

來源｜醫療器械經銷商聯盟