注意！這類便秘藥物，兒童不能經常用

功能性便秘（Functional constipation, FC）：指除外腸道或全身性器質性病因及藥物性因素引起的便秘，1 歲以上便秘兒童 95% 屬于功能性便秘。

長期便秘可能導緻腹痛、肛裂、忍便不排和大便失禁，9～13% 患者還存在泌尿系統症狀。不僅影響患兒生活品質，對患兒家庭也會造成困擾。

嬰幼兒 VS 兒童

青少年功能性便秘診斷标準有何不同

幼兒功能性便秘通常是由于反複試圖克制排便引起的。開始添加輔食後，飲食結構改變常會引起急性便秘，排便時出現排便疼痛造成嬰幼兒對「排便」這一動作産生恐懼。正是由于對「排便」的恐怖體驗而試圖克制排便，最終導緻功能性便秘。

兒童和青少年發生功能性便秘的誘因往往是由于疼痛或社會因素（上學、旅行）本能克制排便引起的。

根據羅馬 IV 标準，嬰幼兒和兒童青少年功能性便秘的診斷标準對比如下[1]

年齡

（1)每周排便≤2 次; （2)大量糞便潴留史;（3) 有排便疼痛和排便費力史;（４)排粗大糞便史;（５)直腸記憶體在有大量糞便團塊。

對于接受排便訓練的兒童,以下條件也作為選項：（6)能控制排便後每周至少出現 1 次大便失禁;（7)粗大糞便曾堵塞抽水馬桶。

年齡 ＞ 4 歲兒童青少年便秘每周至少發生 1 次, 時間持續 1 個月以上, 且符合以下 2 項或多項條件, 但腸易激綜合征（IBS）的診斷依據不足：

４歲以上兒童每周在廁所排便 ≤ 2 次; 每周至少出現 1 次大便失禁; 有糞潴留姿勢或過度克制排便病史; 有排便疼痛或困難的病史; 直腸記憶體在大糞塊;粗大糞塊曾堵塞抽水馬桶。

便秘的報警征象有哪些？

便秘報警征象：足月新生兒胎糞排出時間 > 48 小時、在生後第 1 個月就開始出現便秘、有先天性巨結腸家族史、生長遲緩、膽汁性嘔吐、嚴重的腹脹、甲狀腺功能異常、肛門異位、無肛門、提睾反射缺如、下肢肌力肌張力、反射減弱、脊椎後背毛發、臀裂偏移、肛門瘢痕。

建議正常直腸指診可發現嬰兒的肛門狹窄。如果肛管過緊、直腸壺腹空虛，直腸指診後有氣體和糞便噴射性釋放 (噴射征或爆炸征)，提示先天性無神經節性巨結腸 (赫什朋病 Hirschsprung disease, HD)。

需要安排哪些檢查？

1. 如沒有報警症狀，不建議對便秘患兒正常進行牛奶蛋白過敏試驗、甲狀腺功能減低症、乳糜瀉和高鈣血症的實驗室篩查。

2. 兒童存在椎管閉合不全證據或存在肛周/下肢神經功能障礙證據時，應行腰骶椎正側片檢查，但不做為功能性便秘的正常評估。如果高度懷疑神經功能障礙，應考慮行 MRI 以評估是否存在脊髓栓系和脊髓惡性良性腫瘤[2]。

3. 鋇灌腸檢查和 24 小時随訪鋇劑潴留情況對診斷赫什朋病有一定價值，小嬰兒可能假陰性結果。腸組織活檢包括直腸抽吸活檢和直腸全層活檢，是診斷赫什朋病的金标準。

4. 肛門直腸測壓主要用于頑固性便秘導緻生活方式受限、疑似肛門内括約肌失弛緩、懷疑排便協同失調或赫什朋病患者[3]。小于 6 月齡的嬰兒檢查中可能由于導管移動 (可類似于直腸肛門抑制反射) 可出現假陰性。

排便訓練與飲食幹預

1. 生活方式改變

鼓勵參加各種體育活動、培養勞動習慣，保證每日應有 1 小時以上的體育鍛煉。

2. 排便訓練

可使用兒童便盆椅，或為使用成人馬桶的兒童提供腳部支援 (使其舒适及放松盆底)。一般在餐後 30~60 分鐘進行，每次持續 5~10 分鐘，避免時間過長導緻肛門肌疲勞和恐懼失敗心理。

3. 飲食幹預

對于 1 歲及以上的單純性便秘發作兒童，若症狀輕微，可通過改變膳食結構，如增加纖維攝入量和確定液體攝入充足來改善。Williams 等建議美國兒童纖維的安全攝入量為年齡加 5~10 g/d [4]，國内常按 0.5 g/kg/d 攝入量執行。

尚未證明超出這一目标的纖維攝入量有益于治療兒童便秘[5]。而且過多纖維素飲食會影響蛋白質及其他營養物質的消化、吸收，增加腸道蠕動和産氣量，引起腹部不适，抑制胰酶活性。

日常飲食增加富含纖維的水果、青菜、麥類和豆類食物。如果攝入的膳食纖維量不足，可使用纖維補充劑。但纖維素補充的同時建議足量攝入水分或其他非奶類液體。

對于有忍便不排或有糞便嵌塞病史的兒童，僅應在結直腸張力恢複後，例如使用輕瀉藥成功治療後，才鼓勵攝入額外的纖維，以免發生腸梗阻。

牛奶和便秘之間的關系具有争議[6]。部分嬰兒或兒童在牛奶換為大豆配方奶後便秘可改善 [7]。但還需要更多臨床研究資料支援。

藥物治療

慢性便秘首選容積性瀉劑（膨松劑）和滲透性瀉劑，僅在必要時使用刺激性瀉劑（如二甲苯烷類、酚酞等）。對于有忍便不排行為、排便疼痛、直腸出血或肛裂的兒童，建議初始治療采用滲透性或潤滑性輕瀉藥，而不是單純膳食幹預。

1. 滲透性輕瀉藥

對于采取膳食幹預後仍有持續性或複發性便秘的 6 月齡以上嬰兒，建議使用滲透性輕瀉藥治療，例如不含電解質的聚乙二醇（PEG）、乳果糖或山梨醇[8]。使用瀉劑後症狀有改善者應維持最小劑量或逐漸減量，而不能突然停止。

PEG 的推薦劑量為 0.4 g/(kg·d)；如果兒童有糞便嵌塞，可使用較高劑量 1~1.5 g/(kg·d)，高劑量最長連續使用 6 日，後恢複推薦劑量。

2. 軟化劑/潤滑劑：開塞露、石蠟油，可刺激結腸收縮并軟化大便，是一種臨時性治療措施，不宜長期使用以免産生依賴。

3. 益生菌：腸道微生物缺失可能導緻腸道形态學和功能異常，如延長傳輸時間，減少腸道容積等。微生态制劑兒科應用專家共識推薦功能性便秘可使用雙歧杆菌、乳杆菌、糞鍊球菌、枯草杆菌、酪酸梭菌等益生菌[9]。

4. 胃腸動力藥：胃腸動力藥物應用于慢傳輸型便秘型便秘，但對出口梗阻型便秘型便秘無效。西沙比利為 5-HT 受體激動劑，通過刺激腸肌間神經叢釋放乙酰膽堿而促進橫結腸運動增加，但選擇性差，其它治療無效時可以試用，不做為正常用藥。

微量紅黴素療法治療慢傳輸型便秘國内已有報道，5~10 mg/kg/次，2 次/日，療程 7~10 天。

要點總結

1. 功能性便秘是導緻慢性便秘的最主要原因，但出現預警症狀時需要通過實驗室和影像學檢查排除器質性病因。

2. 增加戶外運動和正确的排便訓練是治療的基礎。

3. 增加膳食中纖維素攝入量和確定液體攝入充足可改善功能性便秘。牛奶和便秘之間的關系仍有争議。

4. 膳食幹預後仍有持續性或複發性便秘者首選容積性瀉劑和滲透性瀉劑，益生菌可能有幫助。胃腸動力藥物不正常使用，主要應用于慢傳輸型便秘型便秘。

策劃：春花

題圖來源：站酷海洛

參考文獻：

[1] 耿岚岚 (譯), 劉明南 (譯), 龍高 (譯), 龔四堂 (審校), 江米足 (審校),Neil L. Schechter,Jeffrey S. Hyams,Carlo Di Lorenzo,Miguel Saps,Robert J. Shulman,Annamaria Staiano,Miranda van Tilburg. 兒童功能性胃腸病羅馬Ⅳ标準 [J]. 中華兒科雜志,2017,55(1):4-14.

[2] Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58:258.

[3] Pensabene L, Youssef NN, Griffiths JM, Di Lorenzo C. Colonic manometry in children with defecatory disorders. role in diagnosis and management. Am J Gastroenterol 2003; 98:1052.

[4] Williams CL, Bollella M, Wynder EL. A new recommendation for dietary fiber in childhood. Pediatrics 1995; 96:985.

[5] Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58:258.

[6] Heine RG, Elsayed S, Hosking CS, Hill DJ. Cow's milk allergy in infancy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2:217.

[7] Irastorza I, Iba ez B, Delgado-Sanzonetti L, et al. Cow's-milk-free diet as a therapeutic option in childhood chronic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51:171.

[8] Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr 2005; 146:359.

[9] 鄭躍傑, 黃志華, 劉作義, 王文建, 程茜. 微生态制劑兒科應用專家共識 (2010 年 10 月)[J]. 中國實用兒科雜志,2011,26(1):20-23.