最近，有網友發貼稱，自己最好的朋友由于同時吃了兩種感冒藥出現肝衰竭，正在醫院ICU搶救，同時提醒大家“感冒藥不能随便吃”。
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此貼迅速登上了微網誌熱搜，很多人沒想到兩種司空見慣的感冒藥一起吃，竟有這麼嚴重的後果。
其實，類似的悲劇在生活中并不少。一些病人總覺得隻吃一種感冒藥“起效太慢”“沒啥作用”，要吃一堆藥片心裡才安心。
殊不知，這些複方感冒藥的成分都是類似的，而好幾種我們耳熟能詳的大牌感冒藥，都含有同一種成分——對乙酰氨基酚，俗稱“撲熱息痛”。
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這是一個經典常用的解熱鎮痛成分。解熱，就是可以幫我們退燒；鎮痛，在感冒中的作用就是緩解喉嚨痛、頭痛等症狀。
早在1970~1980年代，美國食品藥品監督管理局（FDA）根據一系列研究，提出了對乙酰氨基酚每4~6小時服一次、每次最多1000mg的安全成人劑量，每天用量不得超過4g，持續服用時間不得超過10天[1]。
世界衛生組織也建議，對乙酰氨基酚的成人标準治療劑量是每次0.5~1g，每4~6小時服一次，每日總量不得超過4g；兒童每日分次服用劑量為20~30 mg / kg（具體由醫生根據孩子的年齡體重等情況來确定）[2]。
事實證明，對乙酰氨基酚每次服1g，确實是一個療效又好、又安全的治療劑量 [3]。但是，對乙酰氨基酚一旦過量，很容易引起肝損傷、肝中毒 [4]。
多看醫典：感冒或流感來襲，如何解熱鎮痛，你做對了嗎？
我們知道，肝髒是身體内最大的解毒器官。在肝髒内，藥物一般被肝藥酶加工成有毒的代謝産物，再被肝内重要的“解毒劑”谷胱甘肽滅掉毒性。
現在再來看看，為什麼肝髒會中對乙酰氨基酚的“毒”。
當對乙酰氨基酚到達肝髒時，85~90%的對乙酰氨基酚會被酶結合代謝失活，直接從尿液中排出；
而剩下約5~9%的對乙酰氨基酚會被酶代謝成具有肝毒性的N-乙酰基-對苯醌亞胺（NAPQ1）。這個有毒的家夥會被還原型谷胱甘肽結合、“包裹”起來，從尿液排出體外[5]。
對乙酰氨基酚在肝髒内的代謝過程[5]
當對乙酰氨基酚在治療劑量服用時，它産生NAPQ1數量少，谷胱甘肽足以清除它，不會産生肝毒性；
但對乙酰氨基酚過量時，會耗盡肝細胞内谷胱甘肽，對乙酰氨基酚通過共價鍵結合、直接攻擊肝細胞的大分子蛋白質，而導緻肝細胞壞死、中毒。
是以，美國FDA規定對乙酰氨基酚每日最大用量不得超過4g。一旦過量，就可能超過肝髒谷胱甘肽的極限，增加有毒代謝産物損傷肝髒的風險[6]。
比如某種感冒藥，每片含對乙酰氨基酚500mg，有人按說明書的最大用量吃，每次吃2片，每4小時服一次（每天6次），24小時内總共吃了6g,已經超過4g了！
畢竟，很多隻懂得醫生說的“一次幾片、一天幾次”。有幾個人會去計算總劑量，保證不超過4g呢？
為此，美國FDA在2011年釋出安全公告，限制處方藥中對乙酰氨基酚的機關劑量不得超過325mg，并在标簽上增加“可能發生嚴重肝損傷”的黑框警告[7]。
和之前的機關劑量500mg相比，這樣做的好處在于，即使患者按說明書最大用量服用也不會超量，因為每次最多隻能吃650mg，每天6次，這樣每天最多吃到3.9g，剛好不到4g。
然而，限制處方藥劑量隻是一方面。在實際用藥過程中，仍然有一些“雷區”在所難免。
回到開頭的案例，發帖的樓主說“朋友同時服用了泰諾和芬必得”。
我們隻知道泰諾每片含對乙酰氨基酚325mg。但樓主并沒有交代“芬必得”具體是哪一種藥。
因為商品名簡稱“芬必得”的藥其實有兩種，一種叫“芬必得（布洛芬緩釋膠囊）”，有效成分隻有布洛芬；另一種叫“芬必得（酚咖片）”，每片含對乙酰氨基酚500mg。
假設是芬必得（布洛芬緩釋膠囊），不少網友擔心布洛芬和對乙酰氨基酚合用是否安全。
但已經有研究人員進行過總結分析[8]，成年患者服用固定劑量的對乙酰氨基酚和布洛芬組合（每次1000mg/300mg），并沒有發生與兩藥聯用相關的嚴重不良反應，大多數是惡心嘔吐、胃腸道出血等輕微的不良反應。
這樣看來，是芬必得（酚咖片）的可能性更大一些。
1.吃的是泰諾和芬必得（酚咖片）：
都是按說明書上最高治療劑量服用的：泰諾一次2片、一天4次，相當于對乙酰氨基酚2600mg；酚咖片一次1片、一天4次，就是2000mg。但兩者加起來已經是4.6g，超出了對乙酰氨基酚的最高限量4g/天。
2.吃的是泰諾和芬必得（布洛芬片）：
都是按說明書治療劑量服用的，一般不會有嚴重不良反應，但患者可能還吃了其他含對乙酰氨基酚的複方感冒藥，隻是沒有交代；
3.泰諾超量服用，或是兩種藥都存在超量服用的情況。
不管是哪種情況，都存在一個核心問題：沒注意或不了解對乙酰氨基酚的安全劑量，導緻重複用藥。
肝中毒時，會出現惡心、嘔吐、上腹疼痛、全身乏力現象，這些症狀跟胃腸型感冒症狀相似。
但患者往往以為“感冒沒有控制住”，繼續服藥，結果越吃藥病情越重，可能出現皮膚和眼白（鞏膜）變黃的黃疸症狀，嚴重時還會出現牙龈出血、皮膚淤青！
當成人對乙酰氨基酚每日用量超過4g，兒童每日用量超過60mg/kg體重，而且出現惡心、嘔吐、腹痛時，就要考慮對乙酰氨基酚中毒了，要立即去醫院挂急診。
一旦懷疑是對乙酰氨基酚中毒，要盡早檢查肝功能，檢查通常會發現谷丙轉氨酶升高（超過正常值3倍）或堿性磷酸酶升高（超過正常值2倍）；
有些重症患者還會出現膽紅素高得離譜的情況，這種病的解毒首選N-乙酰半胱氨酸，可清除肝内多種自由基，臨床越早使用效果越好[9]。
另外，如果病人服藥時間不超過6小時，可通過催吐、洗胃、導瀉等方式減少藥物吸收入血。
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1.本身有肝硬化、病毒性肝炎病史。
這些病人肝髒谷胱甘肽儲備量不足，解毒能力差。
2.剛喝了酒、長期酗酒的人。
乙醇也是肝藥酶的誘導劑，服藥期間如果喝了酒，會導緻對乙酰氨基酚的肝毒性代謝物升高，增加肝毒性。
長期酗酒的人短期内服用對乙酰氨基酚（不超過14天）相對安全；但如果是重度酒精依賴人群，往往存在營養不良，谷胱甘肽使用率較低，就不建議服用對乙酰氨基酚了[10]。
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3.正在使用抗癫痫、抗結核藥物的病人。
苯妥英鈉、卡馬西平等抗癫痫藥，還有異煙肼、利福平等抗結核藥都屬于肝藥酶誘導劑，會增加對乙酰氨基酚的肝毒性。
最後也提醒大家，在感冒藥選用時一定要看清楚說明書上的成分表和劑量。市面上銷售的感冒藥很多是複方制劑，包括中成藥維C銀翹片等，這些藥都含有對乙酰氨基酚。
如果你已經買了一種複方感冒藥，就别再疊加服用其他複方成分的藥了，不然很可能導緻藥物過量中毒。
希望樓主的好友治療順利，也希望這個案例能喚起大家的警醒，為了您和家人的健康，加強安全用藥意識。
參考文獻
[1]Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Internal analgesic, antipyretic, and antirheumatic drug products for over-the-counter human use; proposed amendment of the tentative final monograph; required warnings and other labeling [OL]. Fed Regist 2006; 71:77314–52.
[2]https://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2929e/6.2.html
[3]Hayward K L, Powell E E, Irvine K M, et al. Can paracetamol (acetaminophen) be administered to patients with liver impairment?[J]. British journal of clinical pharmacology, 2016, 81(2): 210-222.
[4]Bower WA, Johns M, Margolis HS, Williams IT, Bell BP. Population-based surveillance for acute liver failure. Am J Gastroenterol. 2007;102:2459-63.
[5]Yan M, Huo Y, Yin S, et al. Mechanisms of acetaminophen-induced liver injury and its implications for therapeutic interventions[J]. Redox biology, 2018, 17: 274-283.
[6]Lee WM. Acetaminophen and the U.S. acute liver failure Study group: lowering the risks of hepatic failure. Hepatology. 2004;40(1):6–9.
[7]https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-prescription-acetaminophen-products-be-limited-325-mg-dosage-unit
[8] Aitken P, Stanescu I, Playne R, et al. An integrated safety analysis of combined acetaminophen and ibuprofen (Maxigesic/Combogesic) in adults[J]. Journal of pain research, 2019, 12: 621.
[9] 中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組.藥物性肝損傷診治指南[J].中華肝髒病雜志,2015,23(11):810-820.
[10] Rumack B, Heard K, Green J, et al. Effect of therapeutic doses of acetaminophen (up to 4 g/day) on serum alanine aminotransferase levels in subjects consuming ethanol: systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials[J]. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 2012, 32(9): 784-791.
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