作者：Dinah Miller, MD（美國私人執業精神科醫師，約翰斯·霍普金斯大學精神醫學與行為科學系助理教授）
當年，苯二氮 類藥物最初進入臨床時，得到的其實是鮮花和掌聲。
1960年，氯氮 閃亮登場；1962年，地西泮緊随其後。它們被視為治療焦慮、失眠、癫痫的巴比妥類藥物的更新版産品。1968年到1982年，地西泮是美國銷量第一的藥物，僅1978年一年就賣出了23億片；該藥甚至成為了滾石樂隊1966年熱門歌曲Mother’s Little Helper的主題。
然而到了上世紀八十年代，苯二氮 的缺點逐漸顯露出來——患者開始對這些藥物産生耐受性，依賴，還有些人成瘾。在老年患者中，人們還觀察到了苯二氮 與跌倒及認知損害之間的相關性。此外，盡管單獨使用過量的苯二氮 還算安全，但如果與酒精或阿片類藥物一起使用，苯二氮 則可能變得緻命，并在目前的藥物過量危機中扮演着重要的角色。
因為這些問題，苯二氮 和它的「親戚」，即用于助眠的「Z藥」，名聲每況愈下。不僅是這些藥物本身，連帶着使用這些藥物的患者，甚至包括處方這些藥物的醫生，也背負着污名。然而在某些情況下，患者發現這些藥物還是有用的，而其他藥物要麼沒什麼療效，要麼起效不夠快。在患者沒有好的選擇的時候，忍辱負重的苯二氮 反而會默默地站出來，快速緩解患者的痛苦。
（來源：Facebook）
Facebook小組「Psychiatry for All Physicians」中，經常會有醫生提問，面對那些轉診過來的正在使用治療劑量苯二氮 或唑吡坦的老年患者，他們應該做些什麼。其實這些患者隻是一些正常複診的門診患者，發現苯二氮 或唑吡坦對他們很有幫助，不想停藥。他們也試過其他藥物，但都沒這麼好用。
讓我很驚訝的是，回帖的人經常主張，醫生應該告訴患者這些藥必須停掉：「你就跟他/她說，這些藥不能用了。」然而看上去，這個建議更多反映的是醫生自己的不舒服，患者反而沒什麼不舒服。
就改善睡眠而言，認知行為治療（CBT）被推薦作為治療金标準。然而，基于我個人的臨床實踐體會，鼓勵患者真正參與到CBT中還是很困難的；就算參與進來，CBT也隻針對一部分人有用。關鍵是，嚴重的焦慮和失眠都不是小問題。
都是它的錯？
這種「堅決不用，守住底線」的情緒讓我思考，在處方苯二氮 這個事情上，我們的鐘擺是不是擺得太遠了，觀點是不是過于兩極化了？其實如果去看文獻，我們會發現一些醫生正在大聲疾呼「苯二氮 如何如何使用不足」，另一些醫生卻在奮筆疾書「苯二氮 能不用則不用」。
本文作者（來源：Twitter）
我在Twitter上貼過一個投票：「反苯二氮 運動」是不是太過了？投票結果會在文末介紹，以下是我個人對于處方及停用苯二氮 的一些看法。
很明顯，苯二氮 對一些患者有害——此類藥物有副作用，可能很難停藥，也有成瘾風險，這些都沒有什麼疑問。然而，其他很多藥物用于特定患者時也有弊大于利的可能性，如布洛芬可能導緻出血或腎髒問題，用于治療骨質疏松的阿侖膦酸鈉可能導緻颌骨和股骨壞死。類似的例子還有很多。
如果我們能提前知道，苯二氮 用于哪些患者時會造成危害，正如我們希望提前知道哪些患者使用抗精神病藥會出現遲發性運動障礙或血脂異常，或者哪些癌症患者化療不僅無效還會發生緻命的不良反應，那麼問題就簡單多了。啟用一種鎮靜藥物是有風險的，但停用此類藥物也有風險：如果我們僅僅因為潛在的風險，就堅持讓患者把一種自己感覺很不錯的藥物停掉，這意味着我們正在強行将患者與他/她自己的治療割裂開來，進而平白無故地創造了一種對抗關系：醫生費力不讨好，患者也心煩意亂。
其實，如果一位患者因為精神狀況波動需要入院治療，這意味着他們在院外使用的苯二氮 似乎并不能「保平安」，停藥或許說得通。但是，如果一個正在使用苯二氮 的人因為跌倒去急診就診，大家也往往會把過錯歸在苯二氮 身上；事實上，沒有使用苯二氮 的老年人也會跌倒，也會有記憶問題。Atul Gawande在他的作品Being Mortal: Illness, Medicine, and What Matters Most in the End（New York: Picador, 2014）指出，同時使用超過4種處方藥會升高老年人跌倒的風險，但沒有人會建議患者停用其中的抗抑郁藥、降壓藥或抗凝藥。
最後，問題并不在于我們是否應該不加選擇地處方苯二氮 ，這個答案肯定是「否」。醫生不會像給小孩發糖一樣去開苯二氮 ；這類藥物之是以能被處方，不是因為患者想吃，是因為患者真的痛苦，有的人甚至都快絕望了。焦慮，驚恐發作，難治性失眠，嚴重激越，都是非常痛苦的，而其他治療手段往往需要數周才能起效，甚至始終沒有效果。然而，這些帶有主觀色彩的痛苦卻容易被我們忽視。
我的做法
我不鼓勵患者使用有成瘾性的藥物，但我有時确實會用這些藥物。針對那些很痛苦且沒有藥物誤用史的患者，我會處方按需使用的苯二氮 。除非情況極其特殊，否則苯二氮 不會出現在我的長期醫囑裡。并且與其他藥物一樣，苯二氮 也最好使用最低有效劑量。
抗焦慮藥物究竟應該按需使用，還是作為長期規律使用，這一點始終存在争議。一些精神科醫生認為，開長期醫囑對患者的保護效果更好；然而，很多患者之是以表現出類似「覓藥」的行為，并不是因為他們成瘾了，而是因為長期醫囑中的苯二氮 劑量太低，不足以改善其焦慮。
我個人希望，較低的給藥頻率可以降低療效耐受、依賴或成瘾的風險。在等待抗抑郁藥充分起效時，我會給驚恐發作及激越型抑郁患者處方按需使用的苯二氮 ；針對躁狂發作期間存在失眠的患者，以及對特定情境（如，坐飛機或做手術）非常焦慮的患者，我可能會處方苯二氮 。此外，如果失眠患者對其他治療手段反應不佳，或廣泛性焦慮患者已經出現嚴重的功能損害，我有時也會處方苯二氮 。
對于已經使用苯二氮 多年的患者，我還是會繼續與患者讨論風險，但這些患者通常已經歲月靜好，沒有打算去修複一個正在無故障運作的東西，或過上一種完全無風險的生活。一些帶着低劑量鎮靜藥物來我這裡就診的人現在已經八十多歲了，但仍然生龍活虎，獨立生活，能開車，能旅遊，還有很多社交活動。面對這一現象，不同人的解讀也不同：有人會說，藥物還在起效；也有人會說，你看，患者果然已經依賴了，需要持續服藥以預防戒斷症狀。
這些藥物提出了一個難題：不給患者開苯二氮 ，我們的确可以讓一部分人免于成瘾（這一點是對的，我們确實應該小心一些），但代價是讓另一些人受苦。這個問題沒有完美的答案。
但我知道的是，醫生還是得動腦，為眼前的這名患者考慮一下。「誰也别用苯二氮 」，或「你必須停，因為這些藥有風險；而且我要是給你開了，人家會說我是個庸醫」，這種臨床決策連機器人都可以做。
民意
是以說，我認為「反苯二氮 運動」有些太過了。對于成瘾風險較低的患者，苯二氮 在急性期治療有一席之地，也有一些患者可以從苯二氮 治療中長期獲益。有時，這些藥物能夠為痛苦深重的患者提供極大的安撫。
投票結果（來源：Twitter）
上文提到的Twitter投票的結果如何？共有219人投了票，其中34.2%認為，目前的「反苯二氮 運動」沒問題，苯二氮 危害就是很大；另外65.8%則認為，确實有些過了，苯二氮 可以為患者帶來幫助。
一些患者描述了自己使用苯二氮 的感受。其中一些人感覺自己受到了傷害，希望自己從來沒用過這種藥；也有一些患者認為，自己從苯二氮 治療中得到了幫助。看上去，精神科醫生會從自己診療體會的戰略制高點去審視苯二氮 。
不舒服的人會尋找答案，包括冥想或鍛煉，藥物，以及毒品。有意思的是，同樣是這些患者，現在可以很輕松地搞到所謂的「醫用」大麻，而滾石的Mother’s Little Helper也經常被琴湯尼「酒」所取代。
信源：Has the Benzodiazepine Backlash Gone Too Far? - Medscape - Apr 13, 2022.