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雙側丘腦梗死在臨床中相對少見，臨床症狀可表現典型的三聯征，影像學特征為對稱性的腹内側區梗死，多數預後較差。大多數醫生在臨床中遇到一次可能就會印象深刻，念念不忘。
本文借臨床工作中遇到的一例雙側丘腦梗死，一起對該病進行系統複習。
先看病例資料
患者男，58歲。
▌ 主訴：意識不清、四肢無力8小時。
▌ 現病史：
患者入院前8小時無明顯誘因出現意識不清，四肢無力，不能持物，不能獨立行走，言語欠流利。
無口角歪斜，無頭痛、惡心、嘔吐，無反應遲鈍，無呼之不應，無胡言亂語，無吞咽困難，無飲水嗆咳，無抽搐，無大小便失禁，無跌倒外傷。
由于症狀逐漸加重，來我院急診行頭顱CT未見腦出血，初步診斷為“腦梗死”，收入院。
既往長期飲酒史。否認其它重要病史。
▌ 入院查體：
T 35.6℃，P 110次/分，R 17次/分，BP 134/99mmHg。
淺昏迷，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑4mm，右側瞳孔直徑2mm，雙側對光反射遲鈍，眼球運動不合作，右側鼻唇溝較淺，伸舌居中，咽反射正常，頸軟。
肌力查體不合作，四肢肌張力正常，雙側腱反射正常，右側巴氏征陽性，左側巴氏征陰性。
心率110次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。
雙肺呼吸音粗，未聞及明顯幹濕羅音。雙下肢未見明顯水腫。
入院後行頭顱磁共振示：1.中腦、雙側丘腦梗死；2.雙側腦實質多發缺血竈、軟化竈；3.MRA示雙側大腦後動脈硬化樣表現。
（圖1.頭顱MRI示中腦、雙側丘腦梗死）
（圖2.頭顱MRA示雙側大腦後動脈粥樣硬化）
入院後給予阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷抗血小闆聚集，阿托伐他汀鈣抗動脈粥樣硬化，丁苯酞改善側枝循環，舒血甯改善微循環等藥物治療。
治療14天後患者病情略有好轉，查體：嗜睡，言語稍含糊，反應稍遲鈍。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應靈敏，左眼内收不全，雙眼向上、向下運動不能，左右複視，無眼震。四肢肌力5級，雙下肢巴氏征陽性。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯幹濕啰音。雙下肢未見明顯水腫。
（圖3.丘腦供血動脈示意圖，圖源于網絡）
詳解：Percheron動脈梗死
丘腦的血供主要由四條動脈供應，分别是丘腦結節動脈、丘腦傳統動脈（旁正中動脈）、丘腦膝狀體動脈和脈絡膜後動脈（圖3）。
1973年法國學者Percheron首次報道一種十分少見的丘腦穿通動脈變異，即雙側丘腦穿通動脈起源自一側大腦後動脈P1段，将其命名為Percheron動脈（Artery of Percheron，AOP），該血管閉塞時導緻雙側丘腦旁正中區梗死，累或不累及中腦。
Percheron動脈梗死占所有急性腦梗死的0.1%-2%，占急性丘腦梗死的4%-18%，男性高于女性，是一種特殊類型的腦梗死，臨床較少見。
（圖4.丘腦穿通動脈解剖類型示意圖，圖源于文獻[1]）
丘腦穿通動脈存在4種解剖類型（圖4），其中Ⅱb型就是Percheron動脈梗死的血管病因，當雙側丘腦穿通動脈起源于一側大腦後動脈P1段，該動脈供應丘腦雙側腹内側區及中腦上部，當其出現閉塞時即可導緻Percheron動脈梗死。
Lazzaro等學者将Percheron動脈梗死分為4型：
Ⅰ型占43%，為雙側丘腦旁正中區并中腦梗死。
Ⅱ型占38%，僅雙側丘腦旁正中區梗死，無中腦梗死。
Ⅲ型占14%，即雙側丘腦旁正中區并丘腦前部、中腦梗死。
Ⅳ型占5%，即雙側丘腦旁正中區并丘腦前部梗死，無中腦梗死。
Percheron動脈梗死典型的三聯征表現為意識障礙、垂直凝視麻痹、記憶障礙。
意識障礙是由于雙側髓闆核心及中央正中核受累及所緻。
垂直注視麻痹與中腦頂蓋受累有關。
記憶障礙是由于丘腦背内側核、闆核心鄰近區域受損所緻。
國内外有學者報道其它的少見症狀包括癫痫發作、精神異常、構音障礙、眼外肌麻痹、瞳孔改變、共濟失調和假性球麻痹等。
Percheron動脈非常細，在頭顱MRA和CTA上較難顯影，少數患者可通過超選擇性腦血管造影檢查發現。
治療與其他缺血性腦卒中相相似，經治療後臨床症狀可有不同程度好轉，但是大多數患者仍然會遺留神經功能缺損，預後一般不佳。
早期診斷、積極治療至關重要。
小結
綜上，臨床上Percheron動脈梗死較少見，解剖結構複雜和臨床表現多樣性容易被忽視。本病可遺留後遺症狀，預後不佳，故應盡早診斷與治療，進而提高患者生存品質。
參考文獻：
[1]Nicholas A,Lazzaro,B,Wright,M,Castillo,N J,Fischbein,C M,Glastonbury,P G,Hildenbrand,R H,Wiggins,E P,Quigley,A G,Osborn.Artery of percheron infarction:imaging patterns and clinical spectrum.[J].AJNR.American journal of neuroradiology,2010,31(7):1283-9.DOI:10.3174/ajnr.A2044.
[2]張沁麗,陳育英,劉紅,王玉芬,陳鋒,高正科.Percheron動脈梗死二例[J].中華内科雜志,2018,57(6):454-456.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.06.012.
[3]劉玉嬌,幹方舟,張永鋒,張慶.Percheron動脈閉塞1例報告[J].中國卒中雜志,2019,14(9):933-936.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2019.09.014.
本文首發：醫學界神經病學頻道
本文作者：冰激淩
本文稽核：李土明 副主任醫師
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