經典病例，層層剖析，錘煉臨床診療思維
Wernicke腦病是一種由維生素B1缺乏引起的中樞性神經系統代謝性疾病。最常見的病因是慢性酒精中毒，但臨床上許多Wernicke腦病患者并沒有酒精中毒史。由于其病程呈急性或亞急性，認識不足極易誤診，可危及生命。
本文借臨床工作中遇到的一例并非酒精性中毒導緻的Wernicke腦病，一起對該病進行系統解析。
病例回顧
女性，29歲，主因“視物成雙18天，反應遲鈍3天”入院。
現病史：
患者入院前18天無明顯誘因出現視物成雙，雙眼水準方向活動受限，就診于當地醫院，診斷為”眼肌麻痹“，給予治療（具體不詳）後症狀無改善。
入院前3天患者出現反應遲鈍，記憶力下降，伴全身乏力，以雙下肢無力為主，需他人攙扶方可行走，無頭暈、頭痛、發熱、胸悶、飲水嗆咳、肢體抽搐等，症狀持續不緩解，遂來我院就診。
自起病以來：精神差、進食減少，睡眠尚可，大小便無異常，體重無變化。
既往史：
40餘天前因孕36周+1并發壞死性胰腺炎，于當地醫院行剖宮産及血液置換術，期間患者持續禁食，行腸外營養，嘔吐、腹痛症狀好轉後出院。
出院後患者持續納差，10天前于我院門診複查腹部CT：胰腺周圍滲出并局部包裹；診斷：急性胰腺炎，予雷貝拉唑鈉腸溶片、胰酶腸溶膠囊等藥物治療。
1周前因頻繁惡心、嘔吐，食欲差就診于當地醫院，予對症治療後症狀緩解。
餘病史無特殊。
入院查體：
意識内容模糊，言語欠流利，雙側瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。雙上睑無下垂，雙眼内收、外展均受限，垂直方向運動無異常，餘顱神經查體未見明顯異常。
四肢肌容積正常，雙側肢體肌張力正常，雙下肢肌力IV級，餘肢體肌力V級。雙側指鼻試驗及跟膝胫試驗欠穩準，Romberg征不能完成。
雙側肢體痛、溫覺未見異常，雙側音叉振動覺對稱存在。
雙側腱反射存在。
病理征陰性，腦膜刺激征陰性。
輔助檢查：
生化全項：鉀：3.0mmol/L；同型半胱氨酸：17.40umol/L。
多種水溶性維生素檢測：維生素B1：609ng/mL；維生素B12：45.7ng/mL（考慮與患者入院後立即給予補充維生素B1、B12治療有關）；維生素B2：1.42ng/mL；維生素B5：9.51ng/mL；維生素B7：0.25ng/mL；維生素B9：2.29ng/mL。
澱粉酶、急診九項、血液分析、心肌酶、血氨測定、D-二聚體、凝血五項、易栓症組合、ESR等炎性名額、免疫全項未見明顯異常。
頭顱磁共振DWI+MRA：雙側丘腦對稱性高信号，頭部各血管邊緣欠光整。
圖1.頭顱DWI+MRA
頭顱MRI平掃：對稱性丘腦T1WI稍低T2WI及FLAIR稍高信号。
圖2.頭顱MRI平掃
如何定位、定性診斷？
定位診斷：患者意識障礙定位于大腦皮層及丘腦可能。眼肌麻痹定位于動眼及外展神經。共濟失調定位于前庭小腦及其聯絡纖維。
定性診斷：青年女性，急性起病，表現為意識障礙、眼肌麻痹、共濟失調
既往患胰腺炎，有長期禁食、腸外營養病史，影像學表現：雙側丘腦FLAIR稍高信号，結合臨床、影像和化驗結果，考慮患者為中樞代謝性疾病，診斷為Wernicke腦病。
但面對這樣的病例，我們還要學會雙側丘腦病變的鑒别診斷。
1.Wernicke腦病：是一種由維生素B1（硫胺素）缺乏引起的中樞代謝性疾病。常對稱性累及乳頭體、丘腦、第三腦室、中腦導水管周圍、延髓等。
2.雙側丘腦膠質瘤：是罕見的特異性累及雙側丘腦的惡性良性腫瘤。影像學表現：CT和MRI可見雙側丘腦對稱性增大，彌散不受限，MRS可見膽堿峰增高。
3.克雅氏病：由朊蛋白感染，曲球棍征是變異型克雅氏病特征性的影像學表現。
4.乙腦：由日本腦炎病毒感染引起的，影像學表現：雙側丘腦對稱性病變腦炎，可累及皮層。
5.Wilson病：常染色體隐性遺傳的銅代謝障礙疾病，影像學表現：主要累及殼核、橋腦、基底節、丘腦、中腦和小腦等。
6.甲苯中毒：可見特征性的雙側丘腦T2低信号，可能是由于鐵的二次沉積或脂質膜内甲苯的直接積聚引起的脫髓鞘。
7.Percheron動脈梗死：Percheron動脈是一種解剖變異，是大腦後動脈P1段的一個獨立分支，供應雙側丘腦腹内側及中腦嘴部，此部位梗死可見雙側丘腦病變。
8.腦靜脈血栓：非強化CT可顯示腦靜脈和靜脈窦高密度，MRI平掃可顯示雙側丘腦腫脹。
治療及轉歸：
入院後立即給予肌肉注射維生素B1注射液0.2g 2/日，應用3d後患者意識較前好轉，對答較前流利，眼外肌麻痹較前緩解，維生素B1注射液改為0.1g肌肉注射2/日，繼續應用5d後，患者雙眼内收、外展完全，停止肌肉注射維生素B1，給予維生素B1片30mg，日三次口服。
複查頭顱MRI平掃：雙側丘腦近腦室旁對稱性異常信号範圍較前縮小，FLAIR上信号較前減低。頭顱DWI成像未見異常高信号。
圖3.頭顱MRI
讨論：
1.2010年EFNS釋出的Wernicke腦病診斷标準：
膳食營養缺乏、眼部症狀、小腦功能障礙、精神狀态異常或記憶損害，滿足以上4條中至少2條即可高度懷疑為WE，對于出現典型臨床三聯征——眼肌麻痹、共濟失調、精神意識障礙，并且可以找到明确維生素B1缺乏的誘因，可診斷為WE。
2.影像學表現：
MRI分布特點：多位于乳頭體、丘腦、第三、四腦室及中腦導水管周圍等部位，呈對稱性異常信号影。
MRI信号特點：T1W1呈等、低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，急性期DWI表現為高信号。
3.Wernicke腦病病因及發病機制：
維生素B1在人體中主要以硫胺素二磷酸（TDP）的形式存在，在許多酶反應中（包括丙酮酸脫氫酶、α酮戊二酸脫氫酶和轉酮醇酶）起輔助因子的作用，故其缺乏可引起三羧酸循環和戊糖磷酸途徑障礙進而引起葡萄糖代謝障礙，導緻腦組織乳酸酸中毒。
圖4.參考文獻[4]
4.好發部位：
WE好發于乳頭體、丘腦、第三、四腦室及中腦導水管周圍等部位，呈對稱性改變，可能與這些部位神經發生活躍，需要大量核苷酸合成有關。
圖5.圖源參考文獻[5]
5.治療：
對于可能出現維生素B1缺乏的人群，如進行胃部手術、減肥手術、消化吸收存在障礙的人群，應注意及時補充維生素B1。葡萄糖代謝會消耗體内的維生素B1，當體内的維生素B1儲備不足時，補充大量糖類可誘發典型的WE發作，對于長期輸注葡萄糖進行腸外營養的病人，我們應該提前補充維生素B1，以預防誘發WE。
參考文獻：
[1]OTA Y,CAPIZZANO A A,MORITANI T et al.Comprehensive review of Wernicke encephalopathy:pathophysiology,clinical symptoms and imaging findings[J].Jpn J Radiol,2020,38(9):809-20.
[2]SINHA S,KATARIA A,KOLLA B P,et al.Wernicke Encephalopathy-Clinical Pearls[J].Mayo Clin Proc,2019,94(6):1065-72.
[3]GALVIN R,BRATHEN G,IVASHYNKA A,et al.EFNS guidelines for diagnosis,therapy and prevention of Wernicke encephalopathy[J].Eur J Neurol,2010,17(12):1408-18.
[4]SINHA S,KATARIA A,KOLLA B P,et al.Wernicke Encephalopathy-Clinical Pearls[J].Mayo Clin Proc,2019,94(6):1065-72.
[5]SINHA S,KATARIA A,KOLLA B P,et al.Wernicke Encephalopathy-Clinical Pearls[J].Mayo Clin Proc,2019,94(6):1065-72.
本文首發：醫學界神經病學頻道
本文作者：斯雨
本文稽核：李土明 副主任醫師
責任編輯：陸離先生
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