晚上九點多，在河北省某小縣城擔任鄉村醫生的李鑫，即将結束一天忙碌的工作。
在喘息之餘，他釋出朋友圈：「今天，全民核酸采樣結束了，三個村莊，一個字：酸！」
李鑫的五味雜陳，全部濃縮在了這個「酸」字中。
從以前村民看病首選的「赤腳醫生」，到如今更多的從事基本的公衛工作。出現這樣身份的轉變，李鑫時至今日仍未能适應。
他自嘲稱，雖身處「十八線」小縣城，但上班時間不比網際網路大廠的「996」少，甚至可以說是「007」。
2003年從衛校畢業後，李鑫拒絕了一些醫院抛來的橄榄枝，選擇做了鄉村醫生。當時沒人願意到這個人口不足千人的小村子來，因為村民比較少，拿的公衛補助也少。公衛補助是按人頭計算的，人口越多的村莊，村醫拿到的補助越高。
基層公衛經費補助是村醫收入的最主要來源。按照國家标準，村醫承擔40%的公衛任務，并獲得40%的公衛補助，但實際上，很多地方的村醫所幹的活遠遠不止40%，是以，提高村醫的公衛經費補助比例的呼聲日隆。
很多鄉村醫生都擁有耕地，李鑫也不例外。他們一家有一畝九分地，除了幹村醫之外，他還要照看地裡的收成。村醫工作比較忙，是以一年的土地收入也不高，不到兩千元。
從醫19年以來，李鑫的日子過得緊巴巴，常常是買完衛生室需要的藥品、給女兒交了學費，手裡已經沒有多少錢了。
李鑫的賬本上也是一堆爛賬，甚至十幾年前的欠款，都一直沒能收回來。（此前，村民看病都喜歡先賒賬，等到年關底下或者到一定金額，再統一結算。）
當地幾個縣級醫院的上司曾找到李鑫，希望他能到醫院工作或者承包醫院的一個科室，但都被李鑫拒絕了。
李鑫和妻子都考取了自考大學學曆以及藥師證、執業醫師證、全科醫師證，他知道，不管是到縣城開藥房還是去醫院，都要比當村醫好。但他也知道，這幾個村子的村民離不開他。
日常防疫下的入戶核酸
作為鄉村醫生，李鑫的很大一部分工作内容被2009年開始全國推行的《國家基本公共衛生服務項目》（下稱基本公衛制度）所決定。
基本公衛制度的内容經過了數次增加，目前全國範圍内統一實施的服務項目主要包括：居民健康檔案管理、預防接種、慢性病患者健康管理（包括高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理）、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、免費提供避孕藥具等14項服務。
根據2017年《國家基本公共衛生服務規範》繪制的部分基本公共衛生服務項目實施率（圖檔來源：醫管）
不過，在疫情卷土重來的背景下，目前鄉村醫生的大部分精力已被核酸采樣、上門測量體溫、發放藥品、入戶填表等工作所占據。
工作量大且繁瑣，以入戶填表的工作為例，鄉村醫生需要挨家挨戶走訪登記，全部村民登記完成，才能拿到足額的「公衛補助」。但即使這樣，公衛補助有時也難以發放到位，甚至在個别地方還會被克扣。
最令李鑫感到頭大的就是晚上入戶采集核酸，原本幾分鐘就能完成的核酸檢測，此時要多花差不多一小時。
也正是由于像李鑫這樣的鄉村醫生，撐起了農村疫情常态化防控的「第一道防線」。
公衛水準提高了，村民看病卻要走遠
大陸基層居民健康水準的提升，離不開鄉村醫生的付出。
但鄉村醫生大部分時間都在做公衛，那村民看病該找誰？畢竟，當年村衛生室是村民家門口的「120」，甚至連孕婦生産都是由鄉村醫生來接生。
來自雲南昭通市巧家縣白鶴灘鎮回龍村衛生室的鄉村醫生袁榮遞從醫近40年，目前已過退休年齡的她，仍然守護着回龍村約2000名村民的健康。
據她回憶，村子裡很多孩子都是經她手來到這個世界的。但現在，她不會再去幫産婦接生了，「孩子要有出生證才能上戶口，但鄉村醫生不能開具新生兒出生證，是以現在産婦都到縣醫院完成生産」。
來自河北某農村的村民谷嶽也對健康界表示，以前大家看病都是在村衛生室，但後來一些病鄉村醫生看不了了，大家逐漸開始去鎮上或者縣醫院看。現在，鄉村醫生更多的是量血壓、打預防針、抓藥、看一些簡單的病。
谷嶽的老伴患有糖尿病，二甲雙胍、格列齊特、格列吡嗪等糖尿病常用藥需要每天服用，此外，還要每天打胰島素。一支賽諾菲生産的3ml:300機關的甘精胰島素注射液，一次注射20個機關，僅能維持半個月。
但這些藥并不在國家基本用藥目錄中，是以村衛生室不能開。年至古稀的谷嶽每個月都要坐車一個多小時到縣醫院為老伴開藥。
村衛生室（來源：圖蟲創意）
村衛生室診療功能被削弱？
2020年8月，河北省衛生健康委公示《河北省村衛生室公共醫療服務規範》。其中明确強調，村衛生室主要承擔為農村居民提供基本醫療服務和公共衛生服務。
除為挽救患者生命而必須實施的急救性外科止血、小傷口處置外，村衛生室原則上不得提供以下服務：
（一）手術、住院和分娩服務；
（二）與其功能、資質不相适應的醫療服務；
（三）縣（市、區）級以上衛生健康行政部門明确規定不得從事的其他醫療服務。
政策意圖很明顯。在慢性病處方的開具上，安全是第一位的，但現實情況卻是，在農村地區具備執業醫師資格的醫生有限，村民的用藥安全得不到保障。
據《2020年大陸衛生健康事業發展統計公報》顯示，截止到2020年底，全國50.9萬個行政村共設60.9萬個村衛生室。村衛生室從業人員達144.2萬人。其中，執業（助理）醫師46.5萬人、注冊護士18.5萬人、鄉村醫生和衛生員79.1萬人。平均每村衛生室人員2.37人。
健康界注意到，與前一年比較，村衛生室數減少7266個，人員總數減少約4000人，其中鄉村醫生和衛生員減少了5萬人，但執業（助理）醫師增加了3萬人、注冊護士數增加了1.7萬人。
衆所周知，在廣大的農村地區，不少慢性病患者青睐于去村衛生室看病，不僅僅是因為離家近，而且村醫對自己的身體狀況更熟悉。
鑒于此，2021年8月12日，國家衛生健康委、國家醫保局聯合印發了《長期處方管理規範（試行）》，針對慢性病患者長期用藥的需求，提出了鼓勵由基層醫療衛生機構開具長期處方。然而，《規範》特别強調了首次長期處方的開具應當由二級以上醫療機構相關專業的中級職稱醫師，或基層醫療衛生機構的中級職稱醫師開具。
由于《規範》在長期處方的首次開具方面要求更高，這導緻部分鄉村醫生的開藥權受到了限制。
鄉村醫生将全部轉向基本公衛服務？
在分級診療的推進下，鄉村醫生的診治權限被壓縮，且工作重心向健康教育防治傾斜。這一變化是不是意味着鄉村醫生這一職業未來将全部轉向基本公衛服務？
有業内人士表示，随着分級診療的深入推進，将來村級主抓公衛，鄉級主抓醫療。
可來自安慶市宿松縣孚玉鎮大河村衛生室的鄉村醫生劉立紅認為，鄉村醫生未來既要做好基本醫療、又要做好基本公衛服務，兩者要兼顧。
她認為，農村居民的醫療需求依然離不開鄉村醫生，特别是很多農村的留守人口以老弱病殘為主，更需要鄉村醫生。而對于大部分的常見病，鄉村醫生也是能解決的，「最重要的是，基本醫療本身就是幹公衛的有力抓手。」
但目前對于做公衛服務，鄉村醫生心中有苦說不出：
工作量大，人手短缺；
内容繁瑣，需要經常挨家挨戶登記填表；
高度資訊化，對于年紀大的鄉村醫生來說操作起來比較困難；
公衛補助較少甚至難以拿到。
劉立紅認為，公衛要做好需要激勵機制。鄉村醫生缺乏幹公衛的積極性，是以無法真正全身心投入到這項工作，以緻這麼多年來居民的獲得感并不強，這種結果可以說違背了初衷。
東台市疾病預防控制中心主任醫師嚴國進認為，醫療、公衛分開做，分類建設村衛生室，更可行。
從他長期對基層的觀察來看，目前基本醫療方面存在一些問題：
一是村衛生室鄉村醫生少，有的隻有1人，有的沒有女鄉村醫生；
二是村衛生室醫生類别配備不全，有的都是學西醫的，沒有學中醫的，有的隻有鄉村醫生證書，甚至隻是衛生員；
三是村衛生室整體診療水準差，村民不願光顧，村民隻好到距離較近的其他村衛生室或多費周折到鄉鎮衛生院就診；
四是村衛生室不管條件好差，都缺基本的診療器械，鄉村醫生往往在無診查裝置的情況下，就開藥，「挂水」，存在很多醫療安全隐患，這方面導緻的醫療事故屢有報道。
針對上述現象，有些地方在村村都有标準化衛生室的基礎上，努力建設更高标準的聯村示範衛生室。
基于此，嚴國進認為，不妨按區域位置、鄉村醫生數量、診療能力等綜合考慮分析，合理設定三類衛生室：
綜合型聯村示範衛生室（服務覆寫範圍輻射周邊2個～3個自然村或行政村，達到能獨立開展「3+1」檢查，的标準）；
标準化衛生室（為本村居民提供一般常見的基本醫療、基本公共衛生服務）；
公衛型村衛生室（基本醫療服務能力較弱，以承擔基本公共衛生服務為主，以正常基本藥品供應，以體溫計、聽診器、血壓計為主的最基礎診療服務）。
鄉村醫生待遇如何提高？
近兩年來，為加強社群疫情防控，全國有24個省份已經不同程度上在村（居）民委員會推進了公共衛生委員會的建設，其中，北京、廣東、安徽、甘肅等省（市），已在全省（市）範圍内全面推開，不過此前缺乏國家層面的指導性檔案。
在2021年的最後一天，民政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局聯合釋出了《關于加強村（居）民委員會公共衛生委員會建設的指導意見》（下文稱《指導意見》）。
《指導意見》提出，力争用兩年左右的時間，（在全國範圍内）實作公共衛生委員會機制全覆寫。公共衛生委員會主任一般由村（居）民委員會成員兼任，也可由村（居）民委員會副主任兼任；其副主任可由村（社群）衛生服務機構從業人員兼任。廣泛吸納鄉鎮衛生院、村衛生室、街道（社群）衛生服務中心（站）、社群養老服務機構内設醫療機構醫務人員、健康指導員、家庭保健員以及退休醫務人員等擔任公共衛生委員會成員。
在劉立紅看來，檔案規定獲得明确經費支援的村（社群）公共衛生委員會，待遇要高于現在的鄉村醫生。鄉村醫生應該做的是抓住機會：在基層，他們是專業人士，與當地居民長期相處打成一片，非常熟悉公衛工作，是以如果鄉村醫生平時積累了紮實的群衆基礎，将可能會優先被考慮兼任公共衛生委員會副主任。
此外，在保障和提高鄉村醫生待遇方面，2021年底，國家下發588.55億元公衛經費，提前預撥至村衛生室。檔案明确，該項提前下發的直達資金的辨別為「01中央直達資金」，貫穿資金配置設定、撥付、使用等整個環節，確定了公衛經費補助資金全程透明、及時、足額發放，杜絕了克扣的可能。
公衛經費補助是村醫收入的最主要來源。根據原衛生部明文規定：在每年的農村居民基本公共衛生服務工作開始之前，就應當預撥當年經費的70%。在公共衛生服務中，村衛生室承擔了40%的任務。這也意味着基層公衛經費補助中，有40%應該是撥付給村衛生室的。
而基本公衛補助在2022年「再漲5元」後，實作了「十連增」。
自2009年至2022年間公衛經費标準的變化（圖檔來源：微信公衆号「鄉村白大褂」）
公衛補助是多勞多得，上限一般即為公衛經費标準的40%。随着提高村醫的公衛經費補助比例的呼聲日隆，各地開始探索，如河南省、新疆塔城地區和布克賽爾縣、貴州三都縣提高到了50%。
從40%到50%，對村醫意味着什麼？2022年3月，國家在政府工作報告中明确，基本公共衛生服務經費人均财政補助标準增至84元。
以李鑫為例，如果管理900人口的村子，按50%的補助标準來看，每年的公衛經費就達到了37800元，平均每月3150元。
村醫多承擔10%的基本公共衛生服務項目後，每管理一個人，就多了8.4元的收入，900個人就是7560元（年度）。
但這是理想狀況，有村醫擔心的是，鄉村兩級的公衛考核與經費配置設定存在需要改進之處：
根據規定，每年年初，縣裡應該按70%比例将鄉村公衛預算經費按季度預撥至鄉鎮衛生院和村衛生室，年底根據相關部門考核情況，發放其餘30%的服務經費。衛生院須按照村醫的考核情況及時發放下去。
可為什麼鄉鎮衛生院既是運動員，又是裁判員，而村醫承擔的任務遠遠超過了40%，但每季度、每年應該領取多少公衛經費補助，往往未得到及時公開？
畢竟，隻有把經費實實在在地發放到村醫手中，公衛補助的「十連增」才能說是落到了實處。
（應受訪者要求，文中李鑫、谷嶽為化名）
健康界出品
撰文｜王丹丹