▎藥明康德内容團隊編輯
剖腹産是分娩嬰兒的方式之一，已成為解決難産和某些産科合并症、挽救産婦和圍産兒生命的有效手段。剖腹産媽媽腹部的傷口會随着時間的推移逐漸愈合，一般是5-7天出院。
然而，有位産婦的傷口不但沒有逐漸愈合，反而逐漸加重，到底發生了什麼呢？
近期，頂級醫學期刊《英國醫學雜志》（BMJ）就發表了這樣一個病例，并探讨了診療過程，目前她的傷口已愈合且沒有複發。該病例的通訊作者是中南大學湘雅醫院皮膚科的李吉主任。
截圖來源：BMJ
患者女，30歲。
因出現發熱（≤42℃）、剖腹産傷口發紅、腫脹、疼痛8天、進行性潰瘍而入院。後轉診至多學科診療團隊（皮膚科、醫院感染控制、燒傷、微生物學和傷口護理）。
患者剖腹産術後24小時内開始出現症狀。術後第4天，給患者進行了簡單的切開引流，并靜脈注射了廣譜抗生素和免疫球蛋白。但潰瘍仍然迅速擴散，疼痛增加。
術後第8天潰瘍面積已擴大至25厘米×15厘米，切口部位周圍出現不規則隆起，有紫紅色邊緣（如下圖所示）。
▲剖宮産術後第8天，患者出現壞死滲出性皮膚潰瘍，邊緣呈不規則紅紫色，無結節（圖檔來源：參考資料[1]）
輔助檢查
剖腹産術後第9天，相關實驗室檢查結果（如下圖）顯示：白細胞增多，C反應蛋白、白細胞介素1β、白細胞介素6、惡性良性腫瘤壞死因子α和紅細胞沉降率等發炎因子增加。
▲剖腹産術後第9天相關化驗結果（圖檔來源：參考資料[1]；部分翻譯：醫學新視點）
診斷
術後壞疽性膿皮病
壞疽性膿皮病的病生理機制和病因目前尚不明确，可能與異常的免疫應答反應有關，可表現為多種亞型。
壞疽性膿皮病可能與多種疾病有關，包括血管炎、γ-球蛋白病、類風濕關節炎、白血病、淋巴瘤、丙型肝炎病毒感染、系統性紅斑狼瘡、結節病、多關節炎、白塞病、化膿性汗腺炎、發炎性腸病等有關。
各亞型的症狀和體征差異很大，主要臨床表現有：
起初為發炎性紅色丘疹、膿疱或結節；
随後出現潰瘍并迅速擴大、形成腫脹壞死基底，邊緣隆起、呈暗紅色至紫色；
潰瘍可融合成大潰瘍，常形成篩狀瘢痕。
系統症狀有發熱和疼痛等。
外科手術引起的皮膚創傷是導緻潰瘍的觸發事件，是以常将病變誤診為感染性潰瘍，傷口組織的其他染色和培養有助于排除感染。該病例中，血液和病竈微生物培養均支援診斷壞疽性膿皮病。
治療
患者接受口服皮質類固醇、環孢素和負壓傷口治療。
治療原則如下：
首先減輕發炎、控制疼痛、促進傷口愈合。
對于侵襲性較大的病竈可選擇：
1.皮質類固醇治療；
2.皮質類固醇聯合環孢素；
3.皮質類固醇聯合嗎替麥考酚酯等輔助免疫抑制劑治療。
一旦發炎得到控制，傷口護理很重要。
在數月内緩慢減量免疫抑制劑，以降低複發風險。
避免手術清創，如果需要請先咨詢外科醫生。
評估患者壞疽性膿皮病的風險因素，如炎性腸病、自身免疫性關節炎或癌症病史。治療開始後，每1-3周進行一次皮膚病學和手術評估。就診後三周行斷層植皮術。
目前負壓傷口治療和斷層皮膚移植術可能存在争議，盡管存在支援性病例系列證據和文獻綜述，但是這些手術可能會加重病情。
建議患者注意避免創傷或損傷。如果複發，需要進行緊急皮膚病學評估。
圖檔來源：123RF
預後及随訪
植皮一周内傷口愈合完全。皮質類固醇和免疫抑制劑逐漸減量，6個月後停藥。
4年後随訪發現，病情沒有複發。
病例學習要點
對于術後出現疼痛、進展迅速的壞死性潰瘍，且抗生素治療無效的患者，考慮壞疽性膿皮病；
如果懷疑壞疽性膿皮病，皮膚科會診至關重要；
疾病可通過活檢确診。