I-III期NSCLC應該如何規範治療？一起來學習一下NCCN指南！
撰文 | 俞舜仁
來源 | “醫學界”公衆号
靶向治療和免疫治療已經成為非小細胞肺癌（NSCLC）的主要治療手段，相較于傳統的放化療，靶向治療和免疫治療顯著改善了晚期NSCLC患者的預後。目前，随着研究的深入，對于不同分期的NSCLC患者，應該如何科學、規範進行治療呢？讓我們一起看看美國國立綜合癌症網絡（NCCN）NSCLC指南V6版[1]怎麼推薦。
早期NSCLC的患者
手術是可切除早期NSCLC的主要治療手段，對于可切除的NSCLC患者，NCCN指南推薦開展以手術為主的綜合治療。作為肺癌多學科綜合治療的一種重要模式，術後輔助治療是外科根治性切除後的重要組成部分，能進一步改善早期肺癌患者的預後、降低複發轉移率、延長生存期。
（1）對于IA（T1abcN0）期的患者，NCCN指南推薦如下：
切緣陰性（R0），術後觀察無需藥物治療；
切緣陽性（R1，R2），術後可進行再次手術切除（首選）或者放療（2B類證據）；
（2）對于IB（T2aN0）-IIA（T2bN0）期的患者，NCCN指南推薦如下：
切緣陰性（R0），術後觀察，對于高危患者可進行術後輔助化療和輔助奧希替尼治療（EGFR敏感突變陽性）；
切緣陽性（R1，R2），術後可進行再次手術切除（首選）±化療，或者放療±化療（化療用于IIA期患者）；
（3）對于IIB（T3N0；T2bN1）期的患者，NCCN指南推薦如下：
切緣陰性（R0），術後采用化療和輔助奧希替尼治療（EGFR敏感突變陽性）；
切緣陽性分為兩種情況，R1類患者術後可進行再次手術切除+化療或放化療（序貫或者同步），R2類患者術後可進行再次手術切除+化療或同步放化療；
（4）對于IIIA（T1-2N2；T3N1）-IIIB（T3N2）期的患者，NCCN指南推薦如下：
切緣陰性（R0），術後采用化療和輔助奧希替尼治療（1類證據），或序貫化療+放療（僅用于N2）；
切緣陽性分為兩種情況，R1類患者術後可進行放化療（序貫或者同步），R2類患者術後可進行同步放化療。
R0=無殘留惡性良性腫瘤，R1=顯微殘留惡性良性腫瘤，R2=肉眼殘留惡性良性腫瘤
關于靶向輔助治療的探索
早期NSCLC完全手術切除仍然是提高患者生存率的關鍵，但根治性切除後肺癌複發轉移的風險仍然存在，是以術後輔助治療是外科根治性切除的重要組成部分，和過去幾年相比，肺癌根治性術後輔助治療政策如今多了一項武器——靶向治療。
ADAURA研究是一項随機對照III期臨床研究，探索了奧希替尼作為輔助治療方案用于接受完整惡性良性腫瘤切除（R0）的IB-IIIB期（T3N2，AJCC8）EGFR突變陽性NSCLC患者的獲益。ADAURA研究的主要研究終點中位（無病生存期）DFS顯著獲益，DFS的HR值為0.17（95%CI 0.11-0.26），P
局部晚期的NSCLC患者
臨床上，一部分NSCLC患者在初診時就已發展為局部晚期，其中又有一些患者為不可手術切除。不可切除的III期NSCLC患者既往的治療方案是含鉑雙藥為基礎的同步放化療，中位PFS僅約8個月，5年生存率約15%[3]。在治療方案探索過程中，增加誘導化療、增加鞏固化療、提高放療劑量等，均未改善患者生存，且與可手術的IIIA期患者的生存有一定差距。
不可手術切除的Ⅲ期NSCLC患者（IIIB、IIIC），NCCN指南推薦如下：
對于N3陰性（轉移淋巴結小于3個）的NSCLC患者，治療同IB-IIIA期患者；
對于N3陽性（轉移淋巴結大于等于3個）的NSCLC患者，推薦根治性同步放化療治療（1類證據）後，采用度伐利尤單抗進行治療（1類證據）；
對于有轉移病竈的NSCLC患者，需進行轉移病竈的治療。
III期不可切除NSCLC放化療仍是基石，免疫的加入改善了患者的預後
PACIFIC研究證明III期不可切除NSCLC根治性放化療後未進展者，接受度伐利尤單抗鞏固治療可獲得顯著生存獲益。2021年美國臨床惡性良性腫瘤學會（ASCO）摘要公布更新随訪資料顯示[4]，度伐利尤單抗鞏固治療對比安慰劑組，5年OS率分别為42.9%和33.4%，5年無進展生存（PFS）率33.1%和19.0%。在大陸，NMPA已正式準許度伐利尤單抗用于在接受鉑類藥物為基礎的化療同步放療後未出現疾病進展的不可切除、III期NSCLC患者的治療。
靶向治療、免疫治療在晚期NSCLC中的地位不可撼動。相較于晚期NSCLC患者，早期、中晚期的患者有手術切除的希望，術後輔助治療大大降低了患者的複發風險，術後靶向藥物的加入更是顯著延長了患者的DFS。對于不可手術切除的III期不可切除NSCLC患者，在放化療的基礎上輔以免疫治療，也大大改善了患者總生存。相信随着更多臨床研究的開展以及結果的公布，I-III期NSCLC的治療上會有更多捷報傳來，進一步擴大獲益人群，造福更多肺癌患者。
參考資料：
[1]NCCN NSCLC Guidelines Version 6.
[2]Wu Y, Tsuboi M,He J, et al. EGFR Osimertinib in Resected-Mutated Non-Small-Cell Lung Cancer. NEngl J Med, 2020, 383: 1711-1723.
[3]Yoon SM, Shaikh T, Hallman M, et al. Therapeutic management options for stage III non-small cell lung cancer. World J Clin Oncol. 2017;8:1–20.
[4]David R. Spigel, et al. Five-year survival outcomes with durvalumab after chemoradiotherapy inunresectable stage III NSCLC: An update from the PACIFIC trial. 2021 ASCO, Abstract 8511.
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審批編号：CN-89906 過期日期：2022-12-30
來源：醫學界
責編：鄭華菊
校對：臧恒佳
制版：薛嬌