早産是産科最複雜和最重要的挑戰之一。盡管經過幾十年的研究，在美國仍然有大約1/10的新生兒為早産兒。這些新生兒約占圍産期死亡率的3/4，占所有新生兒發病率的一半以上，造成了較大的社會和經濟壓力。由于早産是多種病理生理過程的共同終點，是以目前已經推出了關于早産表型和病因的詳細分類方案。總的來說，大約有一半的早産屬于自發性早産，約1/4繼發于未足月胎膜破裂（PPROM），其餘1/4的早産是因為母體或胎兒并發症造成的醫源性早産。
本實踐公告旨在描述預防自發性早産的風險因素、篩查和治療方法，并回顧支援其在臨床實踐中作用的證據。
背景
早産可能是自發的（以下早産，PPROM或宮頸功能不全），也可能是由于特定的母體或胎兒并發症誘發的。早産也分為早期和晚期早産。早期早産是指發生在妊娠34周之前的早産，晚期早産則指發生34周到36+6周之間的早産。自2007年到2014年之間，美國早産發生率逐漸減少。2019年，美國的早産率為10.2％。早産的發生與許多因素有關，包括産婦的人口特征、社會經濟因素、醫療并發症、孕産史以及目前的妊娠狀況。
臨床考量及推薦建議
哪些患者應接受宮頸超聲篩查以評估其早産風險？
雖然既往的PPROM病史、多胎妊娠和子宮頸縮短是早産的最強預測因子，但所有孕婦都存在早産的風險，并且大約5％的初産婦會發生自發性早産。
為了有效識别早産風險最高風險的篩查計劃需要具有充分的檢測率、适當低的假陽性率和可接受的陽性預測值。重要的是，應提供有效的減少早産的治療，并且篩查計劃應該是可行的，且成本效益适用于所有患者。因具有相對較高的檢出率和可預測性，而且可以進行治療，是以對于單胎妊娠、既往有自發早産史患者，推薦從妊娠16周開始至妊娠24周進行連續陰道超聲測量宮頸長度（證據級别：A級）。
患者是否應在妊娠期間接受細菌性陰道病篩查以預防早産？
已知細菌性陰道病與早産發生有關。但目前研究并未發現可以通過篩查細菌性陰道病降低無症狀感染女性的早産風險。Cochrane荟萃分析的結果顯示，通過對孕婦篩選檢測細菌性陰道病，雖然抗生素治療非常有效，但在治療細菌性陰道病時并沒有降低早産發生風險。是以，出于早産預防目的，對于無陰道發炎狀的孕婦不推薦行細菌性陰道病篩查和抗生素治療（證據級别：A級）。
哪些幹預措施可降低短宮頸、單胎妊娠、無早産史患者的早産風險？
對于單胎妊娠、子宮頸縮短并且既往無早産病史的孕婦，陰道用孕酮已被廣泛研究治療以減少無症狀孕婦早産的風險。一項臨床研究随機配置設定250名（212例既往無早産病史）宮頸長度為15mm孕婦接受使用200mg微粒化陰道栓劑或安慰劑。結果發現，在妊娠34周之前，用陰道孕酮幹預可減少早産發生風險（19.2％ vs 34.4％；RR，0.56；95％CI，0.36-0.86）。是以對于無早産史、單胎妊娠、宮頸短的無症狀孕婦推薦使用陰道孕酮（證據級别：A級）。
很少有研究評估孕中期陰道用孕酮的替代品，如其他給藥途徑或用于預防早産的其他孕激素。一項開放的随機對照試驗對105名宮頸長度小于25 mm的孕婦采用每周肌肉注射500mg 17-己酸羟孕酮（17-OHPC），結果發現在孕34周之前，經陰道黃體酮用藥及肌肉注射17-OHPC組早産的發生率之間無顯著差異（陰道孕酮4.8％ vs 17-OHPC 4.7％）。是以沒有自發早産史的孕婦不推薦使用肌肉注射17-己酸羟孕酮（17-OHPC）來預防早産（證據級别：A級）。對于既往無早産史的孕婦，應在18–22+6周胎兒結構評估超聲檢查時觀察宮頸，可經腹也可經陰道途徑（證據級别：B級）。既往無早産史孕婦不推薦連續經陰道超聲篩查宮頸長度。對于未補充孕酮的既往有自發早産史、中孕期宮頸短的單胎妊娠患者，應告知其早産風險增加，兩種治療方案可用（陰道孕酮和宮頸環紮術），但不确定哪一種方案更佳（證據級别：C級）。
對于有自然早産史的患者，應如何處理目前妊娠？
陰道用子宮托通常用于治療生殖器官脫垂性疾病，也有學者提出可将其用于早産的預防。一項包含12項随機對照試驗的荟萃分析比較了在無症狀但存在早産高風險的女性中使用子宮托以及不使用子宮托或其他替代幹預方案的效果。結果發現對于宮頸管長度小于25mm的孕周小于24周的孕婦，使用子宮托組和其他組比較，發生自發性早産的風險并無明顯差别(RR, 0.80；95% CI, 0.43–1.49；共6項目研究,納入1,982名女性)。在雙胎妊娠中，也未發現使用子宮托可以降低自發性早産的發生和不良圍産結局的發生率。對于既往有自發早産史的單胎患者應通過共同決策過程，結合現有證據和患者偏好，給予孕酮補充（陰道或肌肉注射）。對于宮頸短的雙胎妊娠，不推薦使用宮頸托來預防早産（證據級别：A級）。對于宮頸短的雙胎妊娠，不推薦使用宮頸托來預防早産（證據級别：A級）。
是否推薦采用限制活動來降低早産風險？
盡管缺乏相關證據的支援，限制活動（包括卧床休息、減少活動以及避免陰道性交）通常被推薦于降低高自發性早産風險的孕婦。一項納入165名孕婦的随機對照研究發現，性交和早産發生之間并無顯著關聯。在一項肌注17-OHPC預防複發性早産發生随機對照研究的亞組分析中顯示，對于孕周小于37周、宮頸長度小于30mm的早産高風險孕婦，限制活動組孕婦的早産發生率反而增加（37% vs 17%,P＜0.001）。在控制潛在的混雜因素後發現，限制活動組孕婦的早産發生風險仍然較高（aOR, 2.37; 95% CI, 1.60–3.53）。是以，不推薦通過限制活動來降低早産風險（證據級别：C級）。
表1 早産預防的篩查和幹預
文獻來源：Prediction and prevention of spontaneous preterm birth. ACOG Practice Bulletin No. 234. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2021;138:e65-90.
譯者：劉睿
機關：浙江大學醫學院附屬婦産科醫院
責任編輯：Xu