早产是产科最复杂和最重要的挑战之一。尽管经过几十年的研究，在美国仍然有大约1/10的新生儿为早产儿。这些新生儿约占围产期死亡率的3/4，占所有新生儿发病率的一半以上，造成了较大的社会和经济压力。由于早产是多种病理生理过程的共同终点，因此目前已经推出了关于早产表型和病因的详细分类方案。总的来说，大约有一半的早产属于自发性早产，约1/4继发于未足月胎膜破裂（PPROM），其余1/4的早产是因为母体或胎儿并发症造成的医源性早产。
本实践公告旨在描述预防自发性早产的风险因素、筛查和治疗方法，并回顾支持其在临床实践中作用的证据。
背景
早产可能是自发的（以下早产，PPROM或宫颈功能不全），也可能是由于特定的母体或胎儿并发症诱发的。早产也分为早期和晚期早产。早期早产是指发生在妊娠34周之前的早产，晚期早产则指发生34周到36+6周之间的早产。自2007年到2014年之间，美国早产发生率逐渐减少。2019年，美国的早产率为10.2％。早产的发生与许多因素有关，包括产妇的人口特征、社会经济因素、医疗并发症、孕产史以及当前的妊娠状况。
临床考量及推荐建议
哪些患者应接受宫颈超声筛查以评估其早产风险？
虽然既往的PPROM病史、多胎妊娠和子宫颈缩短是早产的最强预测因子，但所有孕妇都存在早产的风险，并且大约5％的初产妇会发生自发性早产。
为了有效识别早产风险最高风险的筛查计划需要具有充分的检测率、适当低的假阳性率和可接受的阳性预测值。重要的是，应提供有效的减少早产的治疗，并且筛查计划应该是可行的，且成本效益适用于所有患者。因具有相对较高的检出率和可预测性，而且可以进行治疗，因此对于单胎妊娠、既往有自发早产史患者，推荐从妊娠16周开始至妊娠24周进行连续阴道超声测量宫颈长度（证据级别：A级）。
患者是否应在妊娠期间接受细菌性阴道病筛查以预防早产？
已知细菌性阴道病与早产发生有关。但目前研究并未发现可以通过筛查细菌性阴道病降低无症状感染女性的早产风险。Cochrane荟萃分析的结果显示，通过对孕妇筛选检测细菌性阴道病，虽然抗生素治疗非常有效，但在治疗细菌性阴道病时并没有降低早产发生风险。所以，出于早产预防目的，对于无阴道炎症状的孕妇不推荐行细菌性阴道病筛查和抗生素治疗（证据级别：A级）。
哪些干预措施可降低短宫颈、单胎妊娠、无早产史患者的早产风险？
对于单胎妊娠、子宫颈缩短并且既往无早产病史的孕妇，阴道用孕酮已被广泛研究治疗以减少无症状孕妇早产的风险。一项临床研究随机分配250名（212例既往无早产病史）宫颈长度为15mm孕妇接受使用200mg微粒化阴道栓剂或安慰剂。结果发现，在妊娠34周之前，用阴道孕酮干预可减少早产发生风险（19.2％ vs 34.4％；RR，0.56；95％CI，0.36-0.86）。因此对于无早产史、单胎妊娠、宫颈短的无症状孕妇推荐使用阴道孕酮（证据级别：A级）。
很少有研究评估孕中期阴道用孕酮的替代品，如其他给药途径或用于预防早产的其他孕激素。一项开放的随机对照试验对105名宫颈长度小于25 mm的孕妇采用每周肌肉注射500mg 17-己酸羟孕酮（17-OHPC），结果发现在孕34周之前，经阴道黄体酮用药及肌肉注射17-OHPC组早产的发生率之间无显著差异（阴道孕酮4.8％ vs 17-OHPC 4.7％）。所以没有自发早产史的孕妇不推荐使用肌肉注射17-己酸羟孕酮（17-OHPC）来预防早产（证据级别：A级）。对于既往无早产史的孕妇，应在18–22+6周胎儿结构评估超声检查时观察宫颈，可经腹也可经阴道途径（证据级别：B级）。既往无早产史孕妇不推荐连续经阴道超声筛查宫颈长度。对于未补充孕酮的既往有自发早产史、中孕期宫颈短的单胎妊娠患者，应告知其早产风险增加，两种治疗方案可用（阴道孕酮和宫颈环扎术），但不确定哪一种方案更佳（证据级别：C级）。
对于有自然早产史的患者，应如何处理当前妊娠？
阴道用子宫托通常用于治疗生殖器官脱垂性疾病，也有学者提出可将其用于早产的预防。一项包含12项随机对照试验的荟萃分析比较了在无症状但存在早产高风险的女性中使用子宫托以及不使用子宫托或其他替代干预方案的效果。结果发现对于宫颈管长度小于25mm的孕周小于24周的孕妇，使用子宫托组和其他组比较，发生自发性早产的风险并无明显差别(RR, 0.80；95% CI, 0.43–1.49；共6项目研究,纳入1,982名女性)。在双胎妊娠中，也未发现使用子宫托可以降低自发性早产的发生和不良围产结局的发生率。对于既往有自发早产史的单胎患者应通过共同决策过程，结合现有证据和患者偏好，给予孕酮补充（阴道或肌肉注射）。对于宫颈短的双胎妊娠，不推荐使用宫颈托来预防早产（证据级别：A级）。对于宫颈短的双胎妊娠，不推荐使用宫颈托来预防早产（证据级别：A级）。
是否推荐采用限制活动来降低早产风险？
尽管缺乏相关证据的支持，限制活动（包括卧床休息、减少活动以及避免阴道性交）通常被推荐于降低高自发性早产风险的孕妇。一项纳入165名孕妇的随机对照研究发现，性交和早产发生之间并无显著关联。在一项肌注17-OHPC预防复发性早产发生随机对照研究的亚组分析中显示，对于孕周小于37周、宫颈长度小于30mm的早产高风险孕妇，限制活动组孕妇的早产发生率反而增加（37% vs 17%,P＜0.001）。在控制潜在的混杂因素后发现，限制活动组孕妇的早产发生风险仍然较高（aOR, 2.37; 95% CI, 1.60–3.53）。所以，不推荐通过限制活动来降低早产风险（证据级别：C级）。
表1 早产预防的筛查和干预
文献来源：Prediction and prevention of spontaneous preterm birth. ACOG Practice Bulletin No. 234. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2021;138:e65-90.
译者：刘睿
单位：浙江大学医学院附属妇产科医院
责任编辑：Xu