禤國維 國醫大師（1937.11-）
禤國維，第二屆國醫大師，廣東省中醫院主任醫師。廣州中醫藥大學首席教授，博士研究所學生導師。擅長治療脫發病、痤瘡、荨麻疹、紅斑狼瘡等結締組織皮膚病和其他疑難皮膚病。現将禤老治療皮膚病經驗總結如下，以飨同仁。
• “毒邪”指有強烈緻病作用、對人體毒害深的邪氣，是有别于六淫的特殊病因，多因六淫、七情、痰飲、瘀血等邪氣蓄積不能疏散，郁久頑惡，厚積超過常态而形成。
• 在疑難皮膚病的辨治方面，除祛除常見緻病因素外，從病因病機上重視毒邪緻病，治療上重視解毒祛邪，是發揚中醫病因學說中的傳統理論的關鍵，更是提高療效的關鍵。
• “皮膚解毒湯”由烏梅、莪術、土茯苓、紫草、蘇葉、防風、徐長卿及甘草組成，全方關鍵在于解除外犯之毒與内蘊之毒，根據各種毒邪之輕重随症加減即可。
“毒”釋
“毒”的本義指“毒草”，《說文解字》雲：“毒，厚也，害人之草，往往而生。”
“毒”在中醫學中的含義極為廣泛，主要可概括為四個方面：其一，指藥物或藥性，如《周禮·天官》：“醫師掌醫之政令，聚毒藥以共醫事。”其二，指診斷，多見于外科疾病，如丹毒、疔毒、委中毒等。其三，指治療，如拔毒、解毒、排毒等方法。其四，指病因，如《素問·生氣通天論》：“雖有大風苛毒，弗之能害。”提出了“外在之毒”緻病的可能性；又如《素問·五常政大論》：“少陽在泉，寒毒不生……陽明在泉，濕毒不生……太陽在泉，熱毒不生……厥陰在泉，清毒不生……少陰在泉，寒毒不生……太陰在泉，燥毒不生。”指出了“内生之毒”的産生和制約之法；再如《素問·五常政大論》王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之氣所為也。”說明了無論邪氣過盛還是蘊結日久，均可化“毒”。
由上可見，《内經》“毒邪”的概念，是根據其本義，指有強烈緻病作用、對人體毒害深的邪氣，是有别于六淫的特殊病因。《傷寒雜病論》中，有“陰毒”“陽毒”為病的記錄，如《金匮要略·百合狐惑病證治》中說：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。”“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”至《諸病源候論》，亦有有關“蠱毒”“藥毒”“飲食中毒”及“蛇獸毒”“雜毒病諸候”的記載，不僅豐富了緻病毒邪的内涵，同時使有關病因學理論進一步發展。溫病學中，溫熱疫毒緻病的理論已占據主導地位。近現代許多中醫學家亦對毒邪學說進行不斷地豐富和發揮，一般認為，“毒”多因邪氣（包括六淫、七情、痰飲、瘀血等）蓄積不能疏散，郁久頑惡，厚積超過常态而形成。
此外，随着現代社會科技的發展和人類生存環境的變化，出現了許多過去不為人知的新病種和緻毒因素，如工業廢氣、汽車尾氣、農藥、化肥等釋放的有毒氣體、建築或裝修材料釋放化合物等，藥品的毒副作用，工業廢水排放對水源的污染，肉、禽、蛋、食品中的生長素、催肥劑、防腐劑、各種添加劑等以及噪聲、通訊、電話、電腦、電視的電磁波、超高頻率對人體的幹擾等，均屬于“毒”的範疇。
“毒”與皮膚病
中醫理論體系中，“毒”邪有内外之分。其中，“外毒”指由外而來，侵襲機體并造成毒害的一類病邪；“内毒”指由内而生之毒，系因髒腑功能和氣血運作失常，使機體内的生理産物或病理産物不能及時排出，蘊積體内而化生，如糞毒、尿毒、痰毒、瘀毒等。内毒多在疾病過程中産生，既能加重原有病情，又能産生新的病證，多标志着疾病進入較複雜階段。
“毒”作為一個獨立的病因，有其特殊緻病特性，如暴發性、劇烈性、危重性、傳染性、難治性、頑固性等。四時不正之氣往往是毒邪産生的先決條件，故不能将毒邪與六淫截然分開，而毒邪也具有類似六淫的屬性，常和六淫夾雜緻病，故臨床上可稱為“風毒”“濕毒”“溫毒”等。
風、濕、熱邪是皮膚病最常見的緻病因素，這些邪氣侵及人體後，若不能及時化解，與陽熱體質相合，極易化火，蘊而成毒。若邪氣伏于體内不發，感春夏溫熱之氣，則伏毒自内而出，表裡皆熱，熏蒸體膚，而成疾患。若内傷七情，五志化火，宣洩不得，蘊毒生熱，亦可發為皮膚疾患。
有文獻統計了近年來與中醫“毒”相關的文獻有929篇，涉及的與“毒”相關的疾病189種，大多見于複雜性、難治性疾病之中，其中論述皮膚病“毒”證相關的文獻僅次于大内科系統疾病。
大凡由“毒”所緻的疾病，主要有兩個方面：一是自外感受，如直接為溫熱毒邪所侵襲，或間接由風、寒、濕、燥等邪所轉化；二是素體陽盛或陰虧，兼以七情失調，氣有餘便是火，火自内生，壅而成毒。
除六淫、七情、外傷、禀賦等病因病機之外，禤老認為，許多疑難皮膚病的發病和遷延常與“毒邪”蘊結有密切的關系。
在疑難皮膚病的病因病機中，常常由于病情反複不愈，導緻風、濕、熱邪膠着難解，日久均可化毒，壅遏不解，内傷髒腑，阻礙氣血，耗傷津液。病程越久，蘊毒越深，“毒”邪緻病之機越需要重視。
例如系統性紅斑狼瘡，多病情多變、病機複雜，但虛虛實實之中，腎陰虧虛而瘀毒内蘊是貫穿病程之主線，從本病最常見的臨床征象“顔面紅斑，身熱起伏，脫發，面赤潮紅，腰膝酸痛，勞則加重，頭目眩暈，女子月經不調，經色紫暗，或經來腹痛，甚則閉經，反複口舌生瘡，肌膚瘀點、瘀斑，舌質黯紅或有瘀點，苔黃，脈細數”等症狀來看，補腎陰，解瘀毒，标本兼治乃切合病機之良策。
此外，多種疑難皮膚病與禀性不耐的關系尤為密切。空氣、水、日光、動物、食物、藥物、金屬等是與人類關系密切的環境、生物和化學物質，一般人接觸上述物質通常不會産生緻病反應，但是許多皮膚病患者接觸後往往能産生緻病作用或加重病情。這種由于禀性不耐導緻疑難皮膚病的高敏反應與《辭源》所說“物之能害人者皆曰毒”十分吻合，尤其凸顯出“毒”在疑難皮膚病的病因病機中的重要地位。
基于此，禤老認為，在疑難皮膚病的辨治方面，除了祛除常見的緻病因素之外，從病因病機上重視毒邪緻病，治療上重視解毒祛邪，不僅是發揚中醫病因學說中傳統理論的關鍵，更是提高療效的關鍵。
皮膚解毒方
“毒”邪緻病的治療，一是用針對毒邪的藥物直接解除之，包括用清、消、汗、下、吐等方法，使毒邪從汗液、尿液及消化道等排出體外；二是增強和調節機體自身的抗毒能力，以抵禦毒邪對人體的損傷，即扶正祛邪法。解毒法中，有清透、清洩、清解、清降、清通、清涼、清開等治法。
曆代醫家對“毒邪”病證和解毒方藥的運用積累了豐富的臨證經驗。《金匮要略》治陰陽毒，用升麻鼈甲湯，其中升麻、雄黃為清熱解毒、以毒攻毒之要藥。《外台秘要》載黃連解毒湯，《疫病篇》載清瘟敗毒飲，《醫宗金鑒》載五味消毒飲等，皆為古今常用解毒要方，中醫皮科亦常常選用，運用得當可治重症，挽狂瀾。
但是上述方劑或為寒涼重劑或含有毒藥物，一般隻做短期應急之用，長期服用恐有敗胃或中毒之虞。是以，對于需要較長療程治療的慢性疑難性皮膚病，仍需另謀良方。
莪術
禤老經過臨床實踐，發現難治性皮膚病存在着各種各樣“毒邪”蘊結的問題。如銀屑病、頑固性濕疹、慢性荨麻疹等，常與血熱毒邪、寒濕毒邪、魚蝦毒、食積毒以酒毒、藥毒、風毒等密切相關，在辨證基礎上建構了一個基礎方，使其更廣泛适用于難治性皮膚病的治療。
在反複實踐中，禤老将該方命名為“皮膚解毒湯”：由烏梅、莪術、土茯苓、紫草、蘇葉、防風、徐長卿及甘草組成。方取烏梅滋陰解毒，莪術祛瘀解毒，土茯苓利濕解毒，紫草涼血透疹解毒，蘇葉解魚蝦毒，防風祛風解毒，徐長卿通絡解毒，甘草善解藥毒。全方關鍵在解毒，解除外犯之毒與内蘊之毒。随證可根據各種毒邪之輕重加減藥物，如知母配烏梅可加強滋陰解毒之力；石上柏、九節茶配莪術可加強活血解毒之力；川萆薢、白鮮皮、綿茵陳配土茯苓可加強利濕解毒之力；生地、蚤休、半邊蓮、魚腥草配紫草可加強清熱涼血解毒之力；蒲公英、葛花配蘇葉可加強解食積酒毒和魚蝦毒之力；苦參、地膚子、白蒺藜配防風可加強祛風解毒之力；當歸、川芎、地龍幹、全蟲配徐長卿等可加強活血通絡解毒之力，臨床根據患者病情變化随症加減即可。
病案舉例
劉某，男，時年40歲，因“全身鱗屑性紅斑伴瘙癢5年，加重l周”于2003年6月5日初診。5年前無明顯誘因出現頭皮紅斑，覆有油膩性厚屑，繼而軀幹、四肢伸側出現多處浸潤性紅斑，覆厚層鱗屑性，癢甚，手指、足趾甲變形、凹陷。在外院先後診斷為脂溢性皮炎和銀屑病，予皮質激素外用及對症治療，療效欠佳，仍反複發作。
刻診：全身多處浸潤性紅斑、斑塊，點滴狀鱗屑性丘疹、部分融合成片，以頭皮發際、背部和四肢伸側明顯，刮除鱗屑可見薄膜現象及點狀出血，指、趾甲變形、部分呈頂針樣改變，束狀發，無關節痛及膿疱，心煩、易怒，口幹渴，大便結，小便黃，舌紅，苔少，脈細數。
辨證：尋常型銀屑病，證屬血熱毒盛傷陰。
治法：解毒涼血活血，佐以養陰。
赤芍
處方：皮膚解毒東加減。生地黃、赤芍、紫草、金粟蘭、土茯苓、烏梅各15克，當歸、川芎、莪術各10克，甘草6克。7劑水煎服，日1劑。
二診（2003年6月12日）：藥後紅斑顔色變淡，鱗屑變薄，部分皮損消退，舌暗紅，苔薄白，脈細數。毒勢下挫，津液得複，效不更方，守原方去烏梅加丹參30克以加強活血養血之力。
三診（2003年6月19日）：上方共服15劑，軀幹、四肢紅斑鱗屑基本消退，僅留頭皮發際處皮損，舌暗紅，苔薄白，脈細數。守方加雞血藤30克以養血活血。
四診（2003年7月4日）：上方又服14劑，病情穩定未複發。予六味地黃丸及丹參片口服，以善其後。
按：銀屑病又名牛皮癬、白庀，是皮膚科常見疑難疾病，概因病邪客于腠理，蘊積不散，郁而化熱成毒，阻塞經絡，脈道不利，導緻毒熱與血瘀互結，肌膚氣血運作不暢，内不得疏洩，外不得透達，而成幹燥甲錯之紅斑、丘疹，皮屑疊起。日久營血虧耗，生風化燥，使經絡阻隔，氣血凝滞。
基于該病瘀毒熱結之病機，當從瘀毒血熱論治，治以解毒涼血活血法，以皮膚解毒東加減。因血熱毒甚，故去蘇葉、防風、徐長卿等辛散之藥，加生地、赤芍、金粟蘭、當歸、川芎、雞血藤以加強涼血活血、調和氣血之功。此時若單以清熱涼血解毒法治療，則寒凝血脈，經絡更為不暢，瘀久化熱，毒熱更著；若投以大劑活血化瘀之品，則血脈張揚，毒邪乘勢四散，遍布周身，其症必重矣。故臨證治療該病時，應從毒、從瘀論治，以清熱解毒為主，解毒不忘活血，活血以解毒為先。■
鄭重申明：
由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。
【來源：中國中醫藥報，内容整理自：《中國中醫藥報》2015年7月13日第四版，作者：國醫大師 禤國維 廣東省中醫院】