亞胺培南＋萬古黴素無效的肺炎，最後隻用它就搞定了

病例回顧

55 歲男性，既往體健，因發熱咳嗽 3 天入院。

患者 3 天前發熱，熱峰 40 ℃，伴幹咳、胸悶、乏力與反應遲鈍、小便失禁。

查體：體溫 36.0 ℃，血壓 105/56 mmHg，R 35 次/分，指脈氧 92%（面罩無創通氣中，氧濃度 60%），嗜睡，呼之能應，兩肺濕羅音，心率 90 次/分，律齊，無雜音，下肢無浮腫。

實驗室檢查：

血正常：WBC 4.05 × 109/L，N% 85.4%，淋巴細胞計數 0.38 ×109/L，CRP > 220 mg/L，PCT 14.99 ng/mL ；

血生化：AST 283 U/L，ALT 91 U/L，LDH > 2150 U/L，BUN 15 mmol/L ，Cr 295 μmol/L，Na+132.7 mmol/L；

血氣分析：PH 7.37，PaO266 mmHg（FiO2 60%），PaCO256 mmHg；

新冠核酸檢測（-）、流感檢測（-）；

胸部 CT：示左肺上葉與右肺中葉發炎。

診斷：重症社群獲得性肺炎、呼吸衰竭。

後因氧合持續惡化，急診氣管插管機械通氣後收入呼吸科。

當時值班醫生分析認為重症社群獲得性肺炎（SCAP）病情危重，死亡率高，用碳青黴烯類聯合萬古黴素 / 利奈唑胺，「王牌 + 王牌」組合重拳猛擊，廣譜覆寫耐藥革蘭陰性菌與耐藥革蘭陽性菌（包括 MRSA），大包圍合情合理，是以選擇了亞胺培南 / 西司他丁 + 萬古黴素經驗性抗菌治療。

問：以上方案是否合理？

答：不合理，理由依據如下：

指南推薦

2016 年中國成人 CAP 診治指南[1]：

對于需要入住 ICU 的無基礎病青壯年罹患重症 CAP 的患者，推薦青黴素類 / 酶抑制劑複合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯合大環内酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年然或有基礎病患者推薦聯合用藥（II B）。

中國指南對 SCAP進一步分層：

# 無基礎病的青壯年可選擇包括厄他培南的 β-内酰胺類聯合大環内酯方案，或者單用呼吸喹諾酮類；

# 有基礎疾病或老年人則有推薦厄他培南等碳青黴烯類聯合大環内酯或呼吸喹諾酮（表 1）。（注：厄他培南是比較另類的碳青酶烯類，抗菌譜較窄，對銅綠假單胞菌、不動杆菌等非發酵菌的抗菌作用較差，但半衰期較長，可 qd 使用，較為友善。）

表 1 SCAP 的初始經驗性抗感染藥物選擇

此患者屬于無基礎疾病的青壯年，指南未推薦亞胺培南 / 西司他丁，也沒有推薦萬古黴素或利奈唑胺等抗 MRSA 藥物。

IDSA/ATS 社群獲得性肺炎診治指南（2019 年）[2]：

SCAP 方案：β-内酰胺類 + 大環内酯類或 β-内酰胺類 + 呼吸喹諾酮類（表 2）

表 2 社群獲得性肺炎标準治療方案

美國指南隻是籠統的推薦了 β-内酰胺類（包括青黴素類、頭孢類與碳青酶烯類等），也未推薦正常覆寫 MRSA，使用萬古黴素或利奈唑胺。

「王牌組合方案」的不足之處

一． 過度治療

碳青黴烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強，對需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特别是對多重耐藥革蘭陰性杆菌，如産超廣譜 β-内酰胺酶（ESBL）腸杆菌科細菌具有很強的抗菌活性。

年齡 ≥ 65 歲或有基礎疾病（如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的住院 CAP 患者，要考慮腸杆菌科細菌感染的可能，此類患者應進一步評估産 ESBL 菌感染風險（有産 ESBL 菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反複或長期住院史、留置植入物以及腎髒替代治療等），高風險患者經驗性治療可選擇頭黴素類、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南等（III B）[1]。

2018 年國家衛健委釋出的《碳青黴烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》[3]要求多重耐藥菌感染的重症患者才有使用碳青黴烯類抗菌藥物的指征，而本患者為無基礎疾病的青壯年，耐藥菌感染風險不高。

細菌耐藥已成為全球公共健康領域的重大挑戰，是各國社會廣泛關注的世界性問題。臨床不合理使用碳青黴烯類等抗生素可導緻細菌耐藥性增加，是以有必要嚴格掌握抗菌藥物，特别是碳青黴烯類等特殊級抗菌藥物的臨床應用适應證，以延緩耐藥菌的上升趨勢。

目前比較棘手的耐藥菌是耐碳青酶烯的肺炎克雷伯菌（CRKP），CRKP 感染治療困難，死亡率較高，有諸多研究發現，先前碳青酶烯類暴露是 CRKP 感染的重要危險因素之一 [4]。

大陸社群獲得性耐藥甲西林金葡菌（CA-MRSA）并不多見，存在過度用藥的情況 [5]。社群金葡菌肺炎并不多見，一般見于流感病毒性肺炎後，此類患者可考慮覆寫 MRSA。

二． 非典型病原體未覆寫

SCAP 重要的病原體還有軍團菌、衣原體，治療藥物為大環内酯類（阿奇黴素等）、四環素類（多西環素、米諾環素）與喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星），而碳青酶烯類 + 萬古黴素 / 利奈唑胺這個王牌組合貌似很強大，但卻是無效的。是以這個王牌組合方案屬于過而不及，既存在過度治療，又存在治療不足，不應正常使用。（大陸阿奇黴素對肺炎支原體耐藥率較高，為何 SCAP 還推薦聯合阿奇黴素？主要原因是肺炎支原體肺炎是自限性疾病，重症肺炎很罕見）

後續随訪

此患者入院初始予經驗性的亞胺培南 / 西司他丁 + 萬古黴素抗菌治療，但是仍持續高熱，氧合情況無好轉，第 5 天肺泡灌洗液報嗜肺軍團菌檢出，病原學診斷：軍團菌肺炎，遂切換為阿奇黴素抗菌治療，患者病情好轉，體溫漸正常，最終脫機拔管，順利出院。

總結

1. 重症肺炎不等同于耐藥菌感染，不必正常使用碳青黴烯類、萬古黴素 / 利奈唑胺等針對耐藥菌的抗生素；

2. SCAP 首選 β-内酰胺類聯合阿奇黴素 / 呼吸喹諾酮類，老年人或有基礎疾病存在耐藥菌風險者可考慮使用碳青酶烯類；

3. CA-MRSA 罕見，不宜正常使用萬古黴素或利奈唑胺；

4. 規範診治與合理使用抗菌藥物以降低 SCAP 的死亡率，減緩細菌耐藥性的上升。

參考文獻

1. 中華醫學會呼吸病學分會; 中國成人社群獲得性肺炎診斷和治療指南 (2016 年版). 中華結核和呼吸雜志 2016;39:253-279 AB. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.

3. 中華人民共和國國家衛生健康委員會. 碳青黴烯類抗菌藥物臨床應用專家共識. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201809/95f65ca473b44746b24590e94468b8ff.shtml

4. Hsu J-Y, Chuang Y-C, Wang J-T, Chen Y-C, Hsieh S-M. Healthcare-associated carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: Risk factors, mortality, and antimicrobial susceptibility, 2017-2019. J Formos Med Assoc 2021;120:1994–2002. doi: 10.1016/j.jfma.2021.04.014.

5. 劉健, 張靜, 程齊儉, 等. 上海地區醫師對社群獲得性肺炎診治認知現狀的問卷調查 [J] . 中華結核和呼吸雜志,2018,41 (4): 288-295. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.04.008. 2018.

排版：美超

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