臨床上的坑，防不勝防！
作者｜奔走的急診老劉
來源｜醫脈通
術後發生腦梗、心梗的案例，本欄目早已屢見不鮮，但是本周的案例絕對值得各位脈友仔細斟酌。
醫方的真誠十問，鑒定人的“靈魂”回複（回怼）讓老劉“茅塞頓開”，原來我們對于核心制度的了解是存在“偏差”的。
案件回顧
患者，老年男性，67歲，因右側腹股溝包塊4年，疼痛2小時，于2019年1月9日就診于某三級甲等綜合醫院，後住院治療。既往高血壓病史20年，腦梗死病史5年。入院診斷：單側嵌頓性腹股溝疝，高血壓3級，陳舊性腦梗死，前列腺術後。
1月14日行單側腹股溝疝修補術+睾丸鞘膜積液切除術。1月15日淩晨2時患者突發意識不清，呼之不應。請神經内科急會診，完善頭部CT檢查，考慮腦梗死。與患者家屬溝通征得同意後予以溶栓治療。
會診記錄記載：處置：患者目前診斷急性腦梗死，與疝外科專科醫師溝通病人如行靜脈溶栓，手術部位出血風險較小。經與家屬反複确認病史後，建議行靜脈溶栓治療，用藥前充分向患者及家屬交待病情，告知靜脈溶栓的适應症、禁忌症及風險，患者及家屬同意靜脈溶栓治療并簽署知情同意書……2019年1月31日出院，出院醫囑，注意休息，避免受涼、感冒，加強營養；全休一周，一月後門診複查；避免重體力活動；繼續口服降壓藥，檢測血壓；繼續口服波利維；康複醫院行進一步康複治療，神經内科随診，疝外科随診。後患者于多家醫院進行康複治療，經治療患者仍遺留右側肢癱。
患者認為醫方作為專業人員，未盡到注意義務，因疏忽大意、診療的缺漏、術前準備的不充分，必要的處理未進行造成患者術後出現腦梗死，并未給與正确處理造成患者的重大殘疾。在整個診療過程中違反《侵權責任法》、違反十八項核心制度中的多項核心制度，造成患者嚴重殘疾。
醫方的行為與患者的重大殘疾有直接因果關系，并應該承擔全部責任。患者将醫方訴至法院，要求賠償患者各項損失，共計3170700元。包括：（1）殘疾賠償金：952812元、（2）輔助器具費：391619元（其中包括：Ⅰ、矯形器總計：49000元。Ⅱ、日常護理耗材：260232元。Ⅲ、日常生活用用具總計：82299元。）（3）醫藥費、住院夥食補助費：70361元、（4）護理費及鑒定後護理費：1451426元、（5）精神損害賠償金:90000元、（6）營養費：39650元、（7）交通費：2122元、（8）康複期間的康複器械、住院期間在外購買的藥費：總計45660元、（9）司法鑒定費：22050元、（10）律師費：50000元、（11）住宿費：55000元。另外，要求醫方承擔本案全部訴訟費用。
法院委托鑒定機構對本案進行鑒定，鑒定中心出具司法鑒定意見書，載明：
（一）醫方在對患者診療行為的評價：
1.患者1月14日經知情告知後局麻強化下行單側腹股溝疝修補術+睾丸鞘膜積液切除術，手術順利，術後安返病房。患者診斷明确，有手術治療指征，無手術禁忌症，醫方上述診療過程符合診療規範。
2.患者術後血壓波動，醫方未及時請相關科室會診，存在不足。患者診斷腦梗後，神經内科會診建議溶栓治療，但未對神經功能缺損程度進行評價；同時醫方溶栓治療過程及溶解後監護記錄不規範，給予50mg阿替普酶（rt-PA）溶栓藥物劑量不足、且給藥方法不當，醫方存在過錯……
（二）醫方在對患者診療行為與患者損害後果的因果關系分析：
患者“嵌頓性腹股溝疝”診斷明确，有手術指征；術前4天停用抗血小闆藥物并給予替代藥物治療，手術方式及操作均符合診療規範。術後患者血壓持續較高，醫方在給予30mg硝苯地平控釋片口服，約6小時後患者突發意識喪失，呼之不應，血壓降至123/78 mmHg,患者血壓變化與使用降壓藥及當天入量偏少有關；經CT檢查後診斷急性腦梗，神經内科會診後給予溶栓治療，但是醫方溶栓醫療過錯及溶栓後監護、處理不規範，可能影響溶栓效果進而導緻疾病的預後及神經功能的恢複較差。醫方的診療過錯與患者的損害後果存在一定的因果關系。患者入院前有腦梗、長期高血壓病史；入院後高血糖；頸、腦血管動脈硬化；自身基礎性疾病的性質、程度是其損害後果的主要原因。
最終鑒定結論：
1.醫方在對患者診療過程中存在過錯，該過錯與患者的損害後果有因果關系，屬次要原因。
2.患者重度智能減退（偏輕），社會功能嚴重受損，不能完全獨立生活，需經常有人監護，屬三級傷殘；右側癱；上肢肌力1級，下肢肌力5-級，屬五級傷殘。
3.建議患者營養期、護理期至傷殘評定前一日，護理人數建議1人。
鑒定結論出具後，醫方對鑒定意見書提出書面質詢：由于血壓控制是臨床醫生的正常治療，并不屬于請相關科室會診的法定情形，同時本案患者具有出血風險，醫院綜合考慮後根據患者個體情況開具阿普替酶50mg溶栓治療，兼顧了“避免出血”和“溶栓治療”的效果，是合理的，也是符合藥品說明書規定的，另外患者發生腦梗時病情不穩定，故無法進行神經功能缺損程度評定，且與患者的損害後果也沒有任何關系。
鑒定專家對醫方提出問題進行了回複：
1.根據《執業醫師法》的要求：在注冊的職業範圍内，進行醫學診查、疾病調查、醫學處置、出具相應的證明檔案，選擇合理的醫療、預防、保健方案。患者入住的“疝和腹壁外科”，患者入院時血壓167/93mHg，入院後予以調整降壓藥，術後當日血壓最高189/95mmHg，說明患者血壓控制不佳醫方未請相關科室會診此診療行為是不符合執業醫師法的要求，本所鑒定人意見僅認定醫方存在不足，是有根據的。
2.依據《中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規範》2016及相關行業标準均要求rt-PA給藥劑量為0.9mg/kg，醫方計算63.9mg，不為過錯，但是僅給予50mg，沒有按照規範劑量給治療，同時醫方給藥方法不規範，沒有達到溶栓效果，醫方存在過錯的。
3.對于腦梗患者溶栓治療前需要進行神經功能評定，确定溶栓治療适應症。醫方溶栓治療前未行神經功能缺損程度評定，就此問題因果關系分析中未增加醫方的過錯程度。
在書面質詢後，醫方申請鑒定人出庭作證：
上下滑動，檢視全部
1.醫方問：“患者血壓波動”即需請會診有無明确具體的醫學規範?
鑒定人稱：如果血壓平穩，不請會診沒有關系，但是患者血壓不穩定需要請會相關科室。根據執業醫師法規定，醫師注冊後可以按照醫療保障機構中按照注冊的職業機構範圍從事醫療義務。
2.醫方問：患者術後滲血較多，術區引流血性液體200ml，予以大量溶栓藥物是否導緻患者術後出血?
鑒定人稱：可能會導緻出血，手術出血是可以控制的，但不是溶栓的禁忌症。大量溶栓藥是規範劑量，不是大量的溶栓藥。
3.醫方問：0.6毫克用量是否規範？
鑒定人稱：沒有按照規範。0.9毫克是規範。考慮出血減少劑量達不到溶栓目的可能導緻出血風險。
4.醫方問：患者術後應當予以大量溶栓藥物治療的醫學依據是什麼?是否應考慮病人長期服用抗血小闆藥物等實際病情調整?
鑒定人稱：醫學依據是執業醫師法診療規範教科書和藥物說明書。長期服用抗血小闆藥不是溶栓禁忌，可以按照規範使用溶栓。患者是有溶栓指征的，患者不需要調整。減低藥量達不到溶栓作用，會增加出血機會，病人的溶栓效果是沒有的。
5.醫方問：病人是否有腦梗病史，服用五年抗凝藥？
鑒定人稱：知道。
6.醫方問：外科指南建議使用的溶栓劑量是0.6毫克？
鑒定人稱：溶栓應該是由神經專科醫生進行，隻有經過有經驗教育訓練的神經科醫生才能進行溶栓，外科醫生需要與神經科醫生溝通溶栓的劑量使用。醫方沒有與神經科溝通的記錄。
7.醫方問：當天發生腦梗同時，請了神經内科的主任的會診記錄。
鑒定人稱：會診寫的是建議溶栓，沒寫建議調整到0.6毫克。溶栓治療是卒中中心帶出來的，如果沒有卒中中心，也應是神經内科的醫生治療，外科不屬于溶栓的治療範圍。
8.醫方問：神經内科給出建議後，由于OA系統辦公系統的原因無法直接從神經内科開出醫囑，隻能自己科室在自己科室開醫囑，疝外科是根據神經内科意見開出醫囑。
鑒定人稱：其看到的資料是有會診，但是沒有神經内科醫生給的具體治療方案，外科醫生沒有按照治療指南規範完成給藥，給藥要充足治療，醫方給藥不足，沒有達到規範的藥量。
9.醫方問：本病例患者血壓高病史20年、5年前診斷腦梗，術後再次發生腦梗的風險極大，出現再次腦梗無法避免，我院對此的處理并不違規，也是符合患者實際情況的，請問：鑒定意見認為我院承擔次要責任的依據是什麼?
鑒定人稱：護理記錄裡面明确記載1月15日3點27遵醫囑用溶栓，阿替普酶粉針50mg靜脈輸，4點47才輸入完畢，用了1小時20分，這個藥要先輸10%，剩餘要在一個小時内輸完。護理記錄沒有先推得10%，使用的方式、時間、劑量都是有問題的。病人腦梗、高血壓自身情況也比較差，給了醫院的次要責任。
10.醫方問：關于傷殘等級的評定。
鑒定人稱：根據入院情況寫的是有腦梗病史，沒有描述肌力問題寫的是稍差，由于沒寫幾級，無法證明病人當時不能行走。如果那時候有肌力記載，可以減輕殘疾程度，鑒定機構判斷是以精神智能評定的。原先精神智能是正常的。鑒定機構在查體時雙下肢肌力大緻正常，右下肢是五減狀态，右上肢是一級，傷殘的評定時候肢體考慮的右上肢的肌力進行，關于精神智能方面，根據最後一次住院病案記載4月前言語功能障礙加重，治療後右側肢體活動不力，記憶力明顯減退，言語不清，與傷殘鑒定查體時大部分吻合。
最終，法院采納鑒定意見，判決醫方承擔20%的民事賠償責任，賠償患者醫療費、住院夥食補助費、殘疾賠償金、交通費、營養費、護理費、精神損害撫恤金等共計282783.74元。案件受理費32166元，由患者負擔25733元，由醫方負擔6433元。鑒定費22050元，由患者負擔17640元，由醫方負擔4410元。鑒定人出庭費用2000元，由醫方負擔。
老劉讀案：要把原則變成習慣
仔細研讀整個案件審理的過程，最終的鑒定結論，醫方和鑒定專家在書面質詢後，當面唇槍舌戰傳遞出的資訊。老劉總結了一些心得體會。
1.專科醫生幹自己專科的事情，其他專科問題要請會診。
老劉曾經是一名心血管内科醫生，同僚到某特牛心血管醫院進修，回來後講了一件進修“趣事”。某冠心病患者已安排了擇期手術，但術前一天患者突然咽痛，作為進修醫生的同僚查體發現患者咽扁桃體腫大且有膿苔，考慮為急性化膿性扁桃體炎，于是向帶教老師彙報，建議給予抗生素治療後再行手術。結果帶教老師大驚，誇贊同僚連此病都會診治，然後告知同僚此院診療流程——請外院呼吸科會診（此醫院沒有呼吸内科）。
當時感覺是個笑話，如今看來原來是“高手”。本案中，外科醫生給血壓升高的患者降壓治療，被鑒定專家判定為違反執業醫師法，因為高血壓本身是一個心血管疾病，屬于内科疾病，應由心血管專科醫生或内科醫生診治。而腦梗屬于神經内科範疇，對于此疾病的診治方案必須由神經專科醫生來認定，而非外科醫生可以幹預。
2.治療方案、适應證、禁忌證都必須嚴格遵照診療規範、指南、藥品說明書。
對于這一點，在欄目曾經反複強調過。鑒定專家是如何評判醫方的診療行為是否存在過錯，其依據就是這些權威的文獻。診斷疾病要符合診斷标準，輔助檢查要完善（至少不能少于指南推薦或臨床路徑要求），治療措施絕對不能違背治療原則，藥物使用适應證和禁忌症還要參照說明書，手術要有适應證、不能有禁忌症。文獻有時隻是給出了一個治療原則，不能準确覆寫所有臨床上遇到的情況，醫生經常有根據經驗抉擇的時候。但有明确規定的用藥劑量、用藥方法、必做檢查及其他事項，必須“嚴格”遵守。由于特殊情況需要變更藥品劑量、用藥方法的，必須要有依據，必須寫在病曆上，必須要有告知。
3.重視會診時間，重視會診記錄，重視會診記錄内容。
在看到前面專家對于執業醫師法解讀的内容後，老劉有些恍惚，好像在20年執業醫師生涯做錯了很多事情，有些問題好像弄不懂了。比如說，作為一個心内科醫生，患者糖尿病控制不佳要不要請會診？經常是自己就給搞定了，這違法不？
比較明确的一點是，外科患者遇到内科專科疾病一定要請内科會診；涉及到特别專業的情況，比如溶栓、PCI方案的抉擇，一定要專科醫生來決定。但是，問題又來了，遇到緊急情況，來不及請内科會診的時候該怎麼辦？
再有就是，專科治療方案一定要由會診醫生決定，盡量詳細（用藥方法和用藥劑量、需要完善的具體檢查），能由專科醫生在系統裡下醫囑最好。會診單上要注明請會診時間，專科實際會診時間，請會診醫師和會診醫師必須為具有資質的醫師（具體參見核心制度中的會診制度）。
腦血管病溶栓治療要重視的要點
缺血性腦血管病發病率越來越高，溶栓治療越來越被重視。幾乎每年都有新的指南釋出。2018年《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》釋出，2019年《中國腦血管病臨床管理指南》釋出，加上其他各種指南、共識，對于急性缺血性腦卒中的治療進行了明确的規定。老劉作為一個非神經内科但受過卒中中心專業教育訓練的醫生，來給非專業醫生劃劃重點，大緻體會一下。
醫脈通指南卒中專欄2018年指南查詢結果
懷疑急性缺血性卒中患者要盡可能在30min内完成頭顱CT檢查。（這一要求主要針對急診，病房患者可參照）
急診評估推薦血糖、腎功能、電解質、含血小闆計數的血正常、含INR的凝血功能、心肌缺血标志物，并予以床邊心電圖檢查。（急查送檢，但不應由于等待結果而延誤溶栓）
發病4.5h内進行靜脈溶栓評估，4.5~24h進行血管内治療評估。（rt-PA溶栓時間窗是4.5小時，最好是3h内）
适合靜脈溶栓的患者，推薦給予rt-PA靜脈溶栓。（藥物劑量0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，在60 min内持續泵入，其中首劑10%于1 min内靜脈推注）
發病4.5 h内，對于出血風險高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rtPA 0.6 mg/kg（最大劑量為60 mg），其中總量的15%在最初1 min内靜脈推注，剩餘的85%以打點滴泵靜脈滴注，持續1 h。
手術後14 d内可考慮靜脈溶栓治療，但需要謹慎考慮手術部位出血風險與溶栓帶來的獲益。
患者應收入神内ICU或卒中單元，定期進行血壓和神經功能檢查評估：溶栓結束後2h内，每15min測量血壓和神經功能評估；之後每30min一次持續6h；之後每小時一次直至24h。靜脈rt-PA溶栓治療後24 h内血壓應＜180/105 mm Hg。
指南推薦意見很多，管理要求很細緻，詳細對照每個臨床病曆，或多或少都能挑出“過錯”，要求管理細節到位實屬不易。
溶栓治療可以使患者獲益，但風險一定是同時伴随的。指南細化、意見繁雜雖然是對臨床工作提出了更高的要求，但也是有助于質控，對于臨床醫生也是一種保護。檢查、監測手段要到位，治療方法要嚴格跟着指南走，即使出現了并發症，責任也是相當低的。
最後再強調一下，鑒定嚴格依據病曆，病曆書寫能反映出來的就是做到的，做了沒寫或沒有其他佐證，就是欠缺的。是以，重視病曆書寫不要成為一句空話，任何處理和交代病情後都養成習慣坐下記一筆，記得寫着，寫着，就習慣了……
顧問律師 向海曼，北京權知律師事務所（原北京仁創律師事務所）律師，長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
本期案例來自于北京法院審判資訊網（原标題為：老年患者術後腦梗，溶栓後偏癱索賠317萬！這次鑒定人的“靈魂十怼”暴露了臨床漏洞丨醫眼看法）
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