作者：中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組
通信作者：賴克方，廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重症醫學科 國家呼吸醫學中心 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心 呼吸疾病國家重點實驗室 廣州呼吸健康研究院
引用本文: 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南（2021） [J] . 中華結核和呼吸雜志, 2022, 45(1) : 13-46. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211101-00759.
摘要
近年來，咳嗽的診斷、治療與發病機制研究取得了許多新的進展。為及時反映國内外相關研究結果，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組組織了呼吸内科、消化内科、反流外科、耳鼻咽喉科、兒科、中醫科等多個學科的專家，對中國《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》重新進行了修訂。對原有的證據等級、推薦強度進行了稽核與更新，新增、删除了部分推薦意見。指南的基本結構保持不變，主要内容包括咳嗽的定義、流行病學與發病機制，咳嗽的診斷、評估與檢查，急性、亞急性、慢性咳嗽的診斷與治療，咳嗽的經驗性治療與對症治療等。
咳嗽是呼吸專科門診和社群門診患者最常見的症狀。在國内專科門診中，慢性咳嗽患者占三分之一以上。咳嗽病因複雜且涉及面廣，診斷不易明确，很多患者常反複進行各種檢查或者長期使用抗菌藥物和鎮咳藥物，收效甚微并産生諸多不良反應，對患者的工作、學習和生活品質造成嚴重影響，同時也帶來了嚴重的衛生經濟負擔［1- 4］。
為進一步規範大陸咳嗽的診斷和治療，指導咳嗽的臨床實踐和相關研究，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，根據國内咳嗽研究結果和臨床實踐，同時參考了美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）、歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）等釋出的咳嗽指南，于2005年制訂了中國《咳嗽的診斷和治療指南（草案）》［5］，并先後于2009、2015年進行了修訂［6, 7］。指南制訂以來，對臨床實踐起到了良好的指導作用，顯著提高了國内的咳嗽診治水準。近年來，國内外對咳嗽發病機制、病因分布、診斷與治療的研究取得了許多新的進展。為進一步完善指南，及時反映國内外相關研究結果，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組于2021年3月啟動了新版“咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工作。
本次指南修訂采用循證醫學方法，在原版指南的基礎上，檢索了截至2021年4月13日的所有文獻，對原有的證據等級、推薦強度進行了稽核與更新，新增、删除了部分推薦意見。新版指南主要增加和修訂了以下幾個方面的内容：（1）增加了流行病學方面的内容，包括危險因素與經濟負擔。（2）對病史與實驗室檢查部分進行了精簡。（3）咳嗽的評估部分删除了缺乏循證醫學依據的咳嗽症狀積分，增加了新的簡化咳嗽程度評分。（4）增加了慢性咳嗽的少見病因，在原有不明原因慢性咳嗽、咳嗽高敏綜合征的基礎上，引入了難治性慢性咳嗽的概念。關于心理性咳嗽，引入一個新的診斷名詞：軀體性咳嗽綜合征（somatic cough syndrome）。（5）适當擴充兒童慢性咳嗽的病因與治療部分。（6）推薦強度由原來的3個級别改為2個級别：強推薦與弱推薦，取消了中間級别。（7）總體推薦意見進行了精簡，一些已為臨床實踐廣為接受的診斷治療原則改為描述性内容，不再以推薦意見形式出現。根據最新的研究結果，對少數推薦意見強度及證據級别進行了調整。少數内容類似的推薦意見進行了整合。（8）有關咳嗽診斷流程、誘導痰細胞學檢查、食管反流監測、咳嗽激發試驗、咳嗽程度評估等内容統一放在附件1, 2, 3, 4, 5, 6, 7。
指南設有專有名詞英文縮寫中英文對照表以便讀者閱讀，具體見表1。
一、指南制訂方法學
1. 指南目标人群：咳嗽患者。
2. 指南使用者：呼吸專科醫生、内科醫生、中醫科醫生、全科醫生、兒科醫生及其他相關科室人員。
3. 指南制訂工作組：本指南制訂工作組由呼吸内科、消化内科、反流外科、耳鼻咽喉科、兒科、中醫科等多個學科的專家，循證醫學專家，臨床流行病學專家，呼吸病學專業的研究所學生共同組成，分别成立指南修訂專家組、指南方法學組、秘書組及資深專家評閱組，具體名單見文後。
4. 文獻檢索：本指南系統檢索Pubmed/Medline、Embase、Cochrane Library、中國生物醫學文獻資料庫、萬方資料庫、中國知網和中文科技期刊全文資料庫，檢索時間截至2021年4月13日。指南方法學組在指南工作啟動會後對各專家團隊進行方法學教育訓練，教育訓練内容包括文獻檢索政策的制訂、文獻篩選、證據提取和評價。各專家團隊若在證據檢索、評價等過程中遇到疑問，方法學組和秘書組成員将提供方法學支援，協助該團隊解決并進行品質控制。
5. 證據品質和推薦強度：本指南推薦意見的證據品質和推薦強度分級标準，采用的是結合ACCP 2014年“咳嗽診斷和管理循證明踐指南”所采用的分級标準［8, 9］和GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）方法［10］，具體見表2。證據品質分為“高、中、低、極低”4個等級，分别用A、B、C、D表示；推薦意見分為“強推薦、弱推薦”2個級别，分别用1和2表示。
推薦強度根據證據品質、利弊平衡、患者價值觀和意願，以及資源花費等因素綜合确定［10］。指南制訂工作組召開多次全體共識會議，對每個具體臨床問題和幹預措施進行了充分的讨論。最終所有推薦意見通過Delphi法進行投票表決。投票需遵守以下規則［11］：第一，對持續存在分歧的部分，推薦或反對某一幹預措施至少需要獲得50%的參與者認可，且持相反意見的參與者比例需低于20%，未滿足此項标準将不産生推薦意見。第二，一個推薦意見被列為強推薦而非弱推薦，則需要得到至少70%的參與者認可。
6. 利益沖突的聲明：本指南制訂過程中，所有參與本指南專家研讨會的專家和指南工作組成員均已簽署書面利益聲明，與醫藥企業不存在指南相關的利益沖突。
7. 指南實施中的有利因素和不利因素估計：（1）有利因素：①随着循證醫學的思想在中國呼吸科醫生中的普及和深入，對高品質的循證指南的客觀需求日益提高；②咳嗽是臨床上患者求診最常見的症狀，大量患者得不到有效診治，嚴重影響患者的生活品質，并造成沉重的經濟負擔，咳嗽循證診治指南有着很好的臨床應用需求；③前幾版咳嗽指南的推廣應用為本次指南的實施奠定了良好基礎。（2）不利因素：①鑒于不同層次的臨床醫生對指南的重要性以及推薦意見了解的差異，全面推廣、宣傳和實施本指南尚需時日；②有些機關尚未開展支氣管激發試驗、誘導痰細胞學檢查、食管反流監測、呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）等檢查，這些條件的限制可能會對本指南的推廣和應用造成一定的影響。
8. 指南的釋出、傳播與更新：指南将在學術期刊發表，釋出後将以學術會議、學習班等形式在全國範圍進行傳播，促進指南在臨床上被廣泛使用，使其能更好指導臨床實踐。指南制訂工作組将定期進行文獻檢索、證據更新和評價，計劃每3~5年對指南進行更新。
二、咳嗽的定義、分類與流行病學
咳嗽是機體的防禦性神經反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。成人咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周）［5］。咳嗽按性質又可分為幹咳與濕咳，建議以每天痰量>10 ml作為濕咳的标準。不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點。不同的流行病學與臨床研究采用的慢性咳嗽定義有所不同，通常将以咳嗽為唯一或者主要症狀，病程>8周，且X線胸片無明顯異常者稱為慢性咳嗽。随着對慢性咳嗽研究的深入與指南的推廣普及，專科醫生對慢性咳嗽常見病因的診斷與治療水準不斷提高，國際上把一些伴有胸部影像學異常的相關疾病的咳嗽如慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、典型支氣管哮喘（簡稱哮喘）、肺癌、間質性肺炎的咳嗽等亦納入了慢性咳嗽研究的範疇［12, 13, 14, 15］。是以，廣義上的慢性咳嗽包括了影像學正常與異常的患者。難治性慢性咳嗽與少見病因慢性咳嗽的發病機制與治療，近年來已成為國内外廣泛關注的研究熱點。
由于環境以及遺傳因素的差異，不同國家地區的慢性咳嗽患病率不盡相同。一項系統綜述顯示全球成人慢性咳嗽患病率為9.6%（95%CI：7.6%~11.7%），歐美國家的患病率高于亞洲［16］。國内尚無全國性流行病學調查資料，綜合國内各地的研究報道，慢性咳嗽患病率為2.0%~28.3%［4，17, 18, 19, 20］。國内慢性咳嗽患者以30~40歲年齡段最多，男女比例接近；而歐美國家以50~60歲年齡段最多［21］，且女性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關［22, 23, 24］。大氣污染、季節因素、飲食因素、職業因素、變應原、吸煙、女性、高齡、肥胖、合并哮喘/慢阻肺/胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）/支氣管擴張症等均是慢性咳嗽的危險因素［25, 26, 27］。但呼吸專科門診的患者大部分為非吸煙患者［26］。
頻繁劇烈的咳嗽，特别是慢性咳嗽，對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經、泌尿、肌肉骨骼等多個系統的并發症，如血壓升高、心律失常、血管破裂、氣胸、尿失禁、暈厥、失眠、抑郁、焦慮等［2，27］。高達50%的女性慢性咳嗽患者因為咳嗽誘發尿失禁，嚴重影響患者的生活品質［2，28］。
咳嗽對患者和社會造成沉重的經濟負擔。頻繁就醫、各種檢查、大量使用鎮咳藥物與抗菌藥物是咳嗽患者支出的最主要原因，咳嗽亦是抗菌藥物濫用的重災區。在美國，因急性咳嗽導緻的年均經濟損失高達90億美元；在英國，因急性咳嗽導緻的年均經濟損失達9.79億英鎊［29］；在大陸，感冒止咳藥年銷售量位居零售藥店榜首，2016年銷售額高達516億元［4］。然而目前尚未見單純針對慢性咳嗽經濟負擔和長期預後方面的報道，可能是因為慢性咳嗽缺乏統一的國際疾病分類（ICD）編碼，僅被認為是其他呼吸系統疾病的臨床表現或伴随症狀。
三、發病機制
非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳入神經、咳嗽進階中樞、傳出神經及效應器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）構成。刺激支配氣管、肺的C纖維以及對機械、酸敏感的有髓機械受體（Aδ纖維），能夠直接誘發咳嗽。此外，分布于上氣道、咽喉、食管、外耳道的迷走神經或其分支受到刺激亦可能導緻咳嗽的發生［30, 31］。咳嗽受延髓咳嗽中樞控制，大腦皮層對此具有調節作用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的臨床與病理生理學特征，其機制與瞬時受體電位（transient receptor potential，TRP）通路如瞬時受體電位香草酸亞型1（transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1）以及瞬時受體電位錨蛋白亞型1（transient receptor potential ankyrin 1，TRPA1）激活、氣道發炎、神經通路及咳嗽中樞的易化有關［32, 33, 34, 35, 36, 37］。咳嗽敏感性增高包括外周咳嗽敏感性增高與中樞咳嗽敏感性增高。中樞咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽，特别是難治性慢性咳嗽與咳嗽高敏綜合征的重要機制［34］。
四、病史與實驗室檢查
通過仔細詢問病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷範圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進行經驗性治療，或根據病史提供的線索選擇有關檢查，進而能更快明确病因診斷［38］。
1. 詢問病史：詢問咳嗽的持續時間、時相、性質、音色，以及誘發或加重因素、體位影響、伴随症狀等，了解痰液量、顔色及性狀等和有無吸煙史、職業或環境暴露史、服用血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值［7］。有特殊職業接觸史時應注意職業性咳嗽的可能。
2. 體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等。除了肺部聽診注意雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕啰音和爆裂音，還需注意上氣道各部位是否存在異常體征，如咽部黏膜充血，咽後壁淋巴濾泡增生（鵝卵石樣改變），黏性分泌物附着，鼻黏膜蒼白水腫或充血，鼻腔分泌物等，提示可能存在咽炎、鼻炎等基礎疾病。肥胖體型者應注意阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。
3. 診斷檢查：主要包括影像學檢查、誘導痰細胞學檢查、肺通氣功能和氣道反應性檢查、FeNO檢測、食管反流監測、變應原檢測等。
（1）影像學檢查：X線胸片為慢性咳嗽的正常檢查，如發現明顯病變，根據病變特征進一步選擇相關檢查。X線胸片如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進行檢查。對于初診慢性咳嗽患者，不建議将胸部CT檢查作為首選檢查［39, 40, 41］（2C）。對于既往檢查仍無法明确病因，或針對常見病因治療無效，或懷疑支氣管擴張、肺癌或異物等少見病因的慢性咳嗽患者，建議進行胸部CT檢查［42］（2C）。胸部CT檢查有助于發現氣管壁增厚、氣管壁鈣化、氣管狹窄、支氣管擴張等，對于一些少見的慢性咳嗽病因，如支氣管結石、複發性多軟骨炎、支氣管異物、早期間質性肺疾病等，X線胸片不易發現此類病變，高分辨率CT則有助于診斷。懷疑鼻窦炎時，首選鼻窦CT檢查［43］。慢性咳嗽患者應避免短期内反複進行胸部X線或CT檢查。
（2）肺功能檢查：肺通氣功能檢查及支氣管激發試驗對慢性咳嗽的病因診斷具有重要價值，有條件者應作為慢性咳嗽診治的首選檢測項目。支氣管激發試驗陽性是診斷咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）的重要标準，無條件進行支氣管激發試驗的醫院也可監測呼氣峰流量（peak expiratory flow，PEF）變異率，PEF平均晝夜變異率>10%（兒童>13%）則支援CVA的診斷［44］。
（3）誘導痰細胞學檢查：誘導痰細胞學檢查是慢性咳嗽病因診斷和氣道發炎評估重要的無創檢查方法，安全性和耐受性較好［45, 46］。誘導痰細胞學檢查有助于慢性咳嗽的病因診斷與指導慢性咳嗽患者激素治療，推薦誘導痰細胞學檢查作為慢性咳嗽的一線檢查手段［45］（1C）。痰嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的必要名額，亦可用于輔助CVA的診斷［46］。建議采用高滲鹽水進行超聲霧化誘導痰細胞學檢查，但應避免在48 h内反複對患者行高滲鹽水霧化誘導［47, 48, 49］（具體方法見附件4）。對于能自發咳痰的患者，自發痰細胞學檢查具有與誘導痰細胞學檢查類似的診斷價值。
（4）FeNO檢測：是目前臨床上廣泛應用的一項無創氣道發炎檢測技術，可以作為氣道發炎檢測的初篩手段。FeNO水準增高提示嗜酸粒細胞性氣道發炎，可用于預測慢性咳嗽患者對激素治療的反應［50, 51］（2B）。ATS推薦FeNO水準為25~50 ppb時提示嗜酸粒細胞性氣道發炎，>50 ppb時存在嗜酸粒細胞性氣道發炎可能性大［52］，但國内對成人慢性咳嗽患者的研究顯示FeNO≥32 ppb提示嗜酸粒細胞性氣道發炎或激素敏感性咳嗽的可能性大［51］。需注意的是，FeNO篩查慢性咳嗽相關嗜酸粒細胞性氣道發炎的敏感度不高，約40%的痰嗜酸粒細胞增高的患者FeNO水準正常［51，53］。目前市面上存在多種品牌的FeNO檢測儀器，但健康人參考值尚未完全統一，且診斷嗜酸粒細胞性氣道發炎的臨界值尚未确定。
（5）變應原皮試和血清IgE檢查：用于檢測患者是否存在特應質和确定變應原類型，有助于變應性疾病［如變應性鼻炎和變應性咳嗽（atopic cough，AC）］的診斷。60%~70%的CVA和30%的EB患者存在特應質［54］。
（6）食管反流監測：這是目前判斷患者是否存在胃食管反流最常用和最有效的方法。通過酸暴露時間（exposure time，AET）、食管pH值<4的次數、總反流次數、最長反流時間等參數，以AET、DeMeester積分和總反流（酸、非酸）次數為異常反流的主要判斷名額。檢查時，實時記錄咳嗽及反流相關症狀，以獲得反流與咳嗽症狀的相關機率（symptom association probability，SAP），确定反流與咳嗽的關系（方法見附件5）。推薦聯用AET>6%和SAP≥95%判斷食管是否存在病理性酸暴露以及酸暴露與咳嗽症狀的相關性［55, 56, 57, 58, 59］（1C）。症狀指數>75%或DeMeester積分升高（≥14.7分）可輔助判斷是否存在胃食管反流［60］。但需注意的是，AET≤6%亦不能排除GERC，該标準可能造成非酸、弱酸反流患者漏診，有些患者雖然沒有達到這個标準，但抗胃食管反流治療有效，尤其AET在4%~6%者，可借助食管測壓等檢查手段，輔助GERC診斷。
（7）支氣管鏡檢查：對于正常檢查未能明确的病因或針對常見病因治療無效的不明原因慢性咳嗽患者，支氣管鏡檢查可用于排除此類患者因氣道病變，如支氣管肺癌、異物、結核、複發性多軟骨炎等引起的咳嗽，但不推薦将支氣管鏡檢查作為慢性咳嗽初診患者的正常檢查［61, 62］（2C）。
（8）其他檢查：外周血嗜酸粒細胞增高提示變應性疾病，也有助于判斷是否存在嗜酸粒細胞氣道發炎［63］。唾液胃蛋白酶檢測已用于診斷GERD，但最佳樣本類型、取樣時間和診斷門檻值等有待進一步研究［64, 65, 66］。另外，鼻咽鏡可用于發現一些隐匿性的上氣道病變，咽喉反流監測有助于反流性咽喉炎、GERD的診斷。
五、咳嗽診斷原則與流程
急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽的診斷流程分别參見附件1、2、3。
慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則［67］：（1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統疾病病史、職業和環境因素暴露史、吸煙史、用藥史。（2）根據病史選擇有關檢查，由簡單到複雜。EB、CVA是慢性咳嗽的最常見病因，約占國内慢性咳嗽病因的50%［68］，是以建議将肺通氣功能檢查、支氣管激發試驗和誘導痰細胞學檢查作為慢性咳嗽的一線檢查［7，46，69］。建議将FeNO檢測作為氣道發炎檢查的初篩手段［53，70, 71, 72, 73］。食管反流監測、支氣管鏡、鼻咽鏡等檢查，建議列為二線檢查。（3）先考慮常見病，後考慮少見病。慢性咳嗽患者應首先考慮上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、CVA、EB、GERC、AC等常見病因的可能［68，74, 75］。（4）診斷和治療應同步或順序進行。如檢查條件不具備時，可以根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應确定咳嗽病因［38］，治療無效時再選擇有關檢查。如有典型的鼻炎、鼻窦發炎狀或鼻後滴流症狀、體征，可先按UACS進行治療。如有典型胃食管反流相關症狀或進食後咳嗽，則先按GERC進行治療。（5）治療有效是明确病因的前提。治療部分有效但未完全緩解，應評估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的複合病因，如UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。（6）治療無效時應評估是否診斷錯誤、治療強度和時間是否足夠、有無影響療效的因素，如職業或環境暴露因素。
六、咳嗽的評估
咳嗽的評估主要包括視覺模拟評分（visual analogue scale，VAS）、咳嗽症狀積分、生活品質測評、咳嗽頻率監測及咳嗽敏感性檢測等，有助于病情評估及療效觀察［27，76］。
1. VAS：由患者根據自己的感受在标記0~10 cm或者0~100 mm的直線上劃記相應刻度以表示咳嗽嚴重程度。與咳嗽症狀積分相比，VAS的評分等級劃分更細，有助于治療前後的縱向比較［76, 77］。
2. 簡易咳嗽程度評分表（cough evaluation test，CET）包括了對患者日間咳嗽程度、夜間咳嗽對睡眠的影響、咳嗽的劇烈程度、咳嗽對日常生活及心理的影響5個條目（具體見附件7），研究證明CET具有很好的重測信度與反應效度，與VAS評分、咳嗽生活品質問卷有良好的相關性。推薦CET用于咳嗽嚴重程度及其對健康影響的簡易評估［78］（2B）。原有的咳嗽症狀積分由于缺乏循證醫學證據，本指南不做推薦。
3. 咳嗽生活品質測評：針對咳嗽的專用量表主要包括咳嗽專用生活品質問卷（cough-specific quality of life questionnaire，CQLQ）、萊切斯特咳嗽問卷（Leicester cough questionnaire，LCQ）和慢性咳嗽影響問卷（chronic cough impact questionnaire，CCIQ），各問卷均表現出良好的信度、效度及反應度，在系統評價咳嗽程度和療效過程中逐漸顯示其重要作用［77，79, 80, 81, 82］，推薦采用中文版LCQ對咳嗽相關生活品質進行評估［80，83］（1B），具體見附件8。
4. 咳嗽頻率監測：是對患者一定時間内發生的咳嗽頻次、強度及其特征所進行的客觀記錄和分析，是客觀評估咳嗽病情及療效觀察的理想方法［84, 85, 86］。由于患者的主觀耐受性的影響，咳嗽頻率不一定與患者自我感覺的咳嗽嚴重程度成正比。國内尚無此類儀器，臨床應用受限。
5. 咳嗽敏感性檢查：可用于療效判斷和咳嗽機制的研究。通過霧化方式使受試者吸入定量的刺激物氣溶膠，刺激相應的咳嗽感受器而誘發咳嗽，并以激發咳嗽≥5次的刺激物濃度（C5）作為咳嗽敏感性的名額。常用辣椒素（TRPV1激動劑）吸入進行咳嗽激發試驗（方法見附件6）。國内健康人辣椒素激發試驗C5參考值≥125 μmol/L［87］。除了辣椒素外，檸檬酸、異硫氰酸烯丙酯（TRPA1激動劑）等激發物均可用于咳嗽激發試驗［33］。咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出現咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更為顯著［35］。另外，病毒性的感染後咳嗽（postinfectious cough，PIC）的咳嗽敏感性往往也會升高［88］。女性咳嗽敏感性較男性高［89, 90］。采用咳嗽激發試驗評估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重複性好，有助于識别咳嗽高敏患者，可作為定量評估咳嗽的客觀名額，但不能取代主觀名額來評估咳嗽頻率和嚴重程度［29，91, 92, 93, 94, 95］。
七、急性咳嗽的診斷與治療
急性咳嗽的常見病因為普通感冒和急性氣管-支氣管炎。應注意區分是否伴有危重症疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入可能表現為急性咳嗽［96, 97, 98, 99, 100, 101］。一些急性傳染性呼吸系統疾病，如流行性感冒（簡稱流感）、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、新型冠狀病毒感染等，咳嗽亦是其主要症狀，發生率通常可達70%或更高［102, 103］，臨床上要注意鑒别。這些急性傳染性呼吸系統疾病除咳嗽症狀外，還常伴随明顯的發熱、乏力、肌肉疼痛等全身症狀，部分病情進展者可出現氣促、呼吸困難等症狀。由于咳嗽可導緻病毒經飛沫或氣溶膠傳播風險增高，在大流行期間，尤其需要注重咳嗽禮儀、佩戴口罩、注意社交距離等衛生措施。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重也可導緻咳嗽加重或急性咳嗽。此外，環境因素或職業因素暴露越來越多地成為急性咳嗽的原因。
（一）普通感冒
病毒感染是感冒的主要病因［104, 105］。感冒診斷主要依靠病史與體格檢查，通常不需要進行病原學檢查或影像學檢查［97，106］。臨床表現除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關症狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻後滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴發熱，全身症狀較少［104, 105, 106, 107, 108, 109］。普通感冒的咳嗽常與鼻後滴流有關。流感除了咳嗽症狀外，常有發熱、肌痛等全身症狀［107］。
普通感冒以對症治療為主。（1）抗菌藥物：抗菌藥物無法縮短感冒病程或減輕症狀，且可能出現不良反應，不推薦感冒患者正常使用抗菌藥物［110, 111, 112, 113, 114］（1A）。（2）減充血劑與抗組胺藥：減充血劑與第一代抗組胺藥物聯合應用能明顯緩解咳嗽，改善打噴嚏、鼻塞等症狀［115, 116, 117, 118, 119, 120］（1A）。但需注意不良反應，兒童用藥需謹慎。單用第一代抗組胺藥物治療無明顯臨床獲益［118，121］。（3）解熱鎮痛藥：解熱鎮痛藥主要針對普通感冒患者的發熱、咽痛和全身酸痛等症狀，建議短期應用，且應注意卒中等風險［119，122, 123］。對乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的非甾體抗炎藥物之一。以咳嗽等呼吸道症狀為主要表現而無發熱、頭痛、肌痛症狀的普通感冒患者，不推薦使用非甾體抗炎藥物治療［119，122，124］（1A）。（4）鎮咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮咳藥。對于普通感冒所緻的咳嗽患者，不推薦正常單獨使用中樞性止咳藥物（如右美沙芬、可待因）［118，125, 126, 127］（2C）。推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯合鎮咳藥物的複方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒［128, 129］（1A）。中醫中藥治療感冒有一定的效果，但缺乏高品質的臨床研究資料［130, 131］。
（二）急性氣管-支氣管炎
急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性發炎。病毒感染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見，少部分可由細菌引起［105，132, 133, 134, 135, 136］。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發展為遷延性支氣管炎。
1. 臨床表現：起病初期常有上呼吸道感染症狀。随後咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者常咳黃膿痰。急性氣管-支氣管炎常呈自限性，全身症狀可在數天内消失，但咳嗽、咳痰一般持續2~3周。X線胸片檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或幹性啰音。
2. 診斷與鑒别診斷：診斷主要依據臨床表現，通常無需進行病原學檢查［97，132，137］。咳嗽時間在3周以内，伴或不伴咳痰，根據臨床症狀和（或）影像學檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重後，應考慮急性支氣管炎診斷［97，138］。考慮急性支氣管炎的患者，如心率≤100次/min、呼吸頻率≤24次/min、體溫≤38 ℃且胸部無異常體征者，患肺炎的可能性小［139, 140, 141］。
3. 治療：治療原則以對症處理為主。劇烈幹咳者可适當應用鎮咳藥物，有痰而不易咳出者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑［142, 143, 144］（1B）。緩釋愈創甘油醚可緩解急性呼吸道感染的症狀［145, 146］（2B）。國外證據表明，抗菌藥物治療對急性氣管-支氣管炎患者的咳嗽緩解、病程無明顯影響［97，112，147, 148］，但國内尚缺乏這方面的研究證據。不推薦正常使用抗菌藥物治療急性氣管-支氣管炎（1A）。對于咳黃膿痰的急性氣管-支氣管炎患者，建議給予抗菌藥物治療（2D）。如有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結果之前，可選用β-内酰胺類、喹諾酮類等口服抗菌藥物［7, 8］。伴咳喘的成人急性氣管-支氣管炎，建議使用β2受體激動劑［149, 150］（2A）。中草藥對于治療急性氣管-支氣管炎的有效性和安全性目前尚沒有高品質證據［131，151］。
八、亞急性咳嗽的診斷與治療
亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其次為CVA、EB、UACS等［152, 153］。在處理亞急性咳嗽時，首先要明确咳嗽是否繼發于先前的呼吸道感染，并進行經驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進行診治。值得注意的是，有時單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和咳嗽症狀診斷PIC可能會造成EB、CVA的漏診，一些所謂“頑固性PIC”實際上有可能為EB、CVA和GERC［152］。對于按PIC正常治療無效的亞急性咳嗽，建議有條件時應進行支氣管激發試驗、誘導痰細胞學檢查等，或進行其他病因的經驗性治療。
當呼吸道感染的急性期症狀消失後，咳嗽仍然遷延不愈，持續3~8周，X線胸片檢查無明顯異常者稱之為PIC［153, 154］，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒後咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發生PIC［152，154］。PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發展為慢性咳嗽。病毒性PIC不必使用抗菌藥物治療。對部分咳嗽症狀明顯的患者建議短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。複方甲氧那明治療PIC有一定效果［155］（2C）。不建議使用吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）和孟魯司特鈉治療PIC［156, 157, 158, 159］（2B）。中醫認為PIC系風邪犯肺、肺氣失宣所緻，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，采用蘇黃止咳膠囊治療PIC有一定效果［160, 161］（2C）。
由于抵抗力低下、排痰不暢、細菌耐藥或抗感染療效不佳等原因，細菌在支氣管内不能被及時有效清除，一些細菌性急性支氣管炎患者可能病程遷延超過3周，被稱為遷延性細菌性支氣管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）。PBB多見于嬰幼兒，但成人有時亦可見到［162, 163, 164］。緻病細菌常為流感嗜血杆菌和肺炎鍊球菌。除了細菌外，肺炎支原體、肺炎衣原體等感染氣管-支氣管亦可造成遷延性感染性咳嗽，但臨床上常不容易獲得病原學診斷，本指南建議稱為遷延性感染性支氣管炎（protracted infectious bronchitis，PIB）。對于PIB，建議抗感染治療1~2周甚至更長時間。
血清學抗體檢測是診斷支原體/衣原體感染最有效的手段，有助于臨床早期診斷，推薦作為正常輔助檢查［165, 166］（1C）。血冷凝集素≥1∶64，急性期和恢複期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長，表明近期有支原體感染［166, 167］（2D）。衣原體血清抗體效價≥4倍或單次抗體滴度IgM≥1∶16或IgG≥1∶512對衣原體感染有診斷意義。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的PIB，建議使用大環内酯類或喹諾酮類抗菌藥物治療［167］（2C）。由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2~3周［168, 169, 170］（2B）。
青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體IgG滴度較高時，應考慮百日咳感染的可能性［171, 172, 173］（2C）。對于成人急性或亞急性咳嗽患者，如果存在咳嗽後嘔吐以及吸氣相喘鳴應考慮百日咳的可能［174, 175］（2C）。聚合酶鍊反應（PCR）、細菌培養可确診百日咳［176, 177, 178］（2C）。一旦診斷百日咳，建議盡早（起病後1~2周的卡他期）開始大環内酯類藥物治療，雖然治療不能改變疾病程序，但能夠降低疾病的傳染性［179, 180］（1B）。對于非卡他期（遷延期）百日咳患者，不推薦使用抗菌藥物治療［181, 182］（1A）。不建議使用皮質類固醇、β2-腎上腺素受體激動劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳［183, 184］（1A）。
九、常見慢性咳嗽病因的診斷與治療
慢性咳嗽的診斷應首先考慮CVA、UACS、EB、AC和GERC等常見病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的70%~95%［68，75，185, 186］。多數慢性咳嗽與感染無關，是以應避免濫用抗菌藥物治療。
（一）UACS［鼻後滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）］
由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻後和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導緻以咳嗽為主要表現的臨床綜合征稱PNDS。由于目前無法明确上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻後滴流直接刺激或是發炎刺激上呼吸道咳嗽感受器所緻，2006年美國咳嗽指南建議用UACS替代PNDS［187］。有關PNDS的概念，以及是否應用上氣道疾病來替代PNDS及其與咳嗽的聯系仍然存在異議［188］。部分具有典型鼻後滴流症狀和體征的患者，使用PNDS的診斷更為直覺、形象。是以，本指南仍保留PNDS這一名詞。
UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎疾病以鼻炎、鼻窦炎為主，需在針對性治療或經驗性治療有效後确認［68，189］。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等［6, 7，189］。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉部高敏感性有關［190, 191］。
1. 臨床表現：（1）症狀：除咳嗽、咳痰外，可表現鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽後黏液附着及鼻後滴流感。變應性鼻炎還表現為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻-鼻窦炎常有鼻塞和膿涕等症狀，也可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺異常等［192］。（2）體征：變應性鼻炎的鼻黏膜主要表現為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應性鼻炎的鼻黏膜多表現為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽後壁附有黏膿性分泌物。（3）輔助檢查：慢性鼻窦炎的影像學檢查征象為鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽具有季節性提示與接觸吸入性變應原（如草花粉、塵螨）有關，變應原檢查有助于診斷。慢性鼻窦炎涉及多種類型，如病毒性、細菌性、真菌性和變應性鼻窦炎，部分合并鼻息肉。懷疑鼻窦炎時，首選CT檢查，必要時行鼻内鏡、變應原和免疫學檢查等。
2. 診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多種基礎疾病，症狀及體征差異較大且多無特異性，是以，必須綜合病史、體征、相關檢查及治療反應綜合判斷。UACS/PNDS診斷建議參考以下标準：（1）慢性咳嗽，以白天或體位轉變後咳嗽為主，入睡後較少；（2）有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現和病史；（3）輔助檢查支援鼻部和（或）咽喉疾病的診斷；（4）針對基礎疾病病因治療後咳嗽緩解。
3. 治療：依據導緻UACS/PNDS的基礎疾病而定。
（1）病因治療：①非變應性鼻炎以及普通感冒：推薦首選口服第一代抗組胺藥和減充血劑治療［193, 194, 195］（1B）。大多數患者在初始治療後數天至2周内起效。②變應性鼻炎：推薦首選鼻腔吸入鼻用糖皮質激素和口服第二代抗組胺藥治療［196, 197, 198, 199, 200, 201］（1A）。鼻用糖皮質激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻噴劑等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、西替利嗪等。若無第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥亦有同樣效果，但嗜睡等不良反應較明顯。白三烯受體拮抗劑治療變應性鼻炎有效［197，202, 203］（1A）。症狀較重、正常藥物治療效果不佳的變應性鼻炎，特異性變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長［204, 205, 206, 207］（2B）。避免或減少接觸變應原有助于減輕變應性鼻炎的症狀。③慢性鼻窦炎：A. 慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物細菌培養以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，但要注意的是多數情況下為定植菌，可能與急性發作有關，另外培養菌群可有細菌生物膜形成［208, 209］。細菌性鼻窦炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施。建議抗菌譜應覆寫革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發作者應用≥2周，慢性者酌情延長使用時間（2B）。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類［67，210, 211, 212, 213］。B. 長期低劑量大環内酯類藥物對慢性鼻窦炎的治療作用證據有限，不建議作為正常治療［214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222］（2B）。C. 聯合鼻腔吸入鼻用糖皮質激素，療程3個月以上。推薦應用鼻用糖皮質激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手術［223, 224, 225, 226］（1A）。對于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優于單用鼻吸入激素治療［227, 228］（2A）。D. 藥物治療還是手術治療的效果更佳，目前尚無定論。内科治療效果不佳時，建議咨詢耳鼻咽喉科醫師，必要時可經鼻内鏡手術治療［229, 230, 231］（2B）。
（2）對症治療：①鼻用減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞症狀，但不宜長期應用，需要警惕其導緻藥物性鼻炎的不良反應。鼻用減充血劑療程一般<1周［232, 233, 234］（1B）。建議聯合應用第一代口服抗組胺藥和鼻用減充血劑，療程2~3周［235, 236, 237］（2D）。②黏液溶解劑（羧甲司坦/厄多司坦）治療慢性鼻窦炎可能使患者獲益［238, 239, 240］（2B）。③生理鹽水鼻腔沖洗對慢性鼻窦炎治療有效［241, 242］（2B）。
（二）CVA
CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等症狀，但存在氣道高反應性。CVA是慢性咳嗽的最常見病因［68，75，243］，國内多中心調查結果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一［68］。有些哮喘患者肺功能已有明顯下降，但咳嗽仍為唯一症狀或主要症狀；也有部分典型哮喘患者雖有一過性喘息症狀，但持續性咳嗽是其主要症狀［244］，以上這兩種情況又稱之為咳嗽優勢型哮喘（cough predominate asthma，CPA），近年來也成為我們臨床關注的重要問題。2020年新版ACCP咳嗽指南将CVA、CPA合稱為“chronic cough due to asthma”，在2020年新版ERS咳嗽指南中稱之為“asthmatic cough”。本指南建議将CVA、CPA統稱為咳嗽型哮喘。
1. 臨床表現：主要表現為刺激性幹咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間及淩晨咳嗽為其重要特征［245］。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發因素［245］。
2. 診斷：根據慢性咳嗽病史、支氣管激發試驗和抗哮喘治療有效綜合分析作出診斷。支氣管舒張劑治療有效是CVA的一個重要臨床特征，但仍有部分（30%~40%）CVA患者對單純支氣管舒張劑治療反應不佳［246, 247］，是以，不再将支氣管舒張劑治療有效作為診斷标準。但PEF平均變異率可作為一條參考标準［248］。誘導痰嗜酸粒細胞增高和FeNO增高有助于CVA的診斷［46，72, 73，249］有研究顯示FeNO水準升高結合小氣道功能下降提示氣道高反應性［250］。國内部分機關尚未開展支氣管激發試驗，單純依靠病史進行CVA的診斷需要謹慎，防止過度診斷。
符合以下全部标準可确診CVA：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。（2）支氣管激發試驗陽性，或PEF平均晝夜變異率>10%，或支氣管舒張試驗陽性。（3）抗哮喘治療有效。
3. 治療：（1）推薦吸入ICS聯合支氣管舒張劑，如長效β2受體激動劑（long acting beta-agonists，LABA）或單用ICS治療［251, 252, 253］（1B）。聯合治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速有效地緩解咳嗽症狀，但需要更多的臨床研究證據［252, 253］。治療時間8周以上，部分患者可能需要長期治療或者按需間歇治療，建議參考哮喘治療模式，治療過程中評估患者治療反應，調整治療方案［44］（2D）。（2）如果患者症狀或氣道發炎較重，或對ICS治療反應不佳時，可以短期口服糖皮質激素治療（10~20 mg/d，3~5 d）或使用超微顆粒的吸入制劑。不推薦長期口服糖皮質激素治療CVA［254, 255］（2C）。（3）白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽症狀、改善生活品質并減緩氣道發炎［256, 257, 258］（2B）。少數ICS治療無效的患者，白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療療程及對氣道發炎的抑制作用仍有待進一步研究。（4）中醫認為CVA與風邪犯肺、肺氣失宣有關，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，采用蘇黃止咳膠囊治療有一定效果［259, 260］（2B）。
如果ICS治療4周以上無效，需重新進行評估，高度注意是否存在診斷錯誤，支氣管激發試驗假陽性或合并其他疾病，或存在一些影響療效的因素。
4. 預後：部分CVA患者會發展為典型哮喘，病程長、氣道反應性高、誘導痰嗜酸粒細胞高是發展為典型哮喘的危險因素。長期吸入激素可能有助于預防典型哮喘的發生［261, 262, 263］。
（三）EB
EB是慢性咳嗽的常見病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%［68，74，243］。EB以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征，痰嗜酸粒細胞增高，但氣道發炎範圍較局限，平滑肌内肥大細胞浸潤密度低于哮喘患者，其發炎程度、氧化應激水準均不同程度低于CVA患者［264, 265, 266, 267］。約三分之一患者合并變應性鼻炎［54，74］。
1. 臨床表現：主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床症狀，幹咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數伴有夜間咳嗽。患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。患者無喘息、呼吸困難等氣流受限相關症狀。肺通氣功能和PEF變異率正常，無氣道高反應。
2. 診斷：EB臨床表現缺乏特異性，臨床表現類似CVA，體格檢查無異常發現，痰嗜酸粒細胞增高是必要診斷依據。FeNO檢測診斷EB的敏感性較低，增高（FeNO≥32 ppb）提示嗜酸粒細胞性相關慢性咳嗽（如EB或CVA）［51，53，71，73］。既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報道［268, 269, 270, 271, 272, 273］，是以EB診斷時要考慮職業因素。EB的診斷必須結合病史，誘導痰（或支氣管灌洗液）嗜酸粒細胞計數、氣道反應性測定和激素治療有效等綜合判斷。符合以下全部标準可确診EB：（1）慢性咳嗽，表現為刺激性幹咳或伴少量黏痰。（2）肺通氣功能正常，無氣道高反應性，PEF變異率正常。（3）痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%。（4）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。（5）口服或吸入糖皮質激素有效。
3. 治療：EB對糖皮質激素反應良好，治療後咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續應用8周以上［39，251，274］（2C）。初始治療可聯合口服潑尼松10~20 mg/d，持續3~5 d［275］。如果無效，應注意是否存在嗜酸粒細胞增高有關的全身性疾病，如嗜酸粒細胞增高綜合征、嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。
4. 預後：半數以上的EB患者治療緩解後會複發，合并鼻炎和持續性嗜酸粒細胞發炎是複發的危險因素［54］。國外報道少數EB患者可發展為慢性氣流阻塞性疾病（哮喘或慢阻肺）［276, 277, 278］。中國對EB患者的長期随訪研究結果顯示其肺功能保持穩定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，而是獨立疾病［54］。
（四）GERC
因胃酸和其他胃内容物反流進入食管，導緻以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬于GERD的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因［68，74, 75］。發病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調、自主神經功能失調與氣道神經源性發炎等，食管-支氣管反射引起的氣道神經源性發炎及中樞咳嗽高敏感性起着主要作用［279, 280, 281, 282］。除胃酸反流以外，部分患者還與弱酸或弱堿等異常非酸反流（如膽汁反流）有關。
1. 臨床表現：除咳嗽外，40%~68%的GERC患者可伴反酸、胸骨後燒灼感及嗳氣等典型反流症狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一症狀［279，283］。咳嗽大多發生在日間、直立位以及體位變換時，幹咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽［279，284］。
2. 診斷标準：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽常見，少數患者可有夜間咳嗽。（2）食管反流監測AET>6%和SAP≥95%［57, 58, 59］。（3）抗反流治療後咳嗽明顯減輕或消失。
食管反流監測是診斷GERC最重要和最有效的方法，但監測正常不能排除GERC，因為患者可能存在非酸或弱酸反流，或間歇性反流。對于AET介于4%~6%，懷疑GERC的患者，可結合其他檢查或進行經驗性治療進行判斷。DeMeester積分、咽喉反流積分也有一定的診斷價值。胃食管反流的其他檢查手段包括胃鏡、鼻咽鏡、消化道鋇餐、食管測壓等。如内鏡下，杓間水腫、假聲帶溝提示咽喉反流，食管黏膜充血、脆弱破損、糜爛潰瘍等改變提示反流性食管炎；上消化道鋇餐、食管測壓異常均可用于輔助診斷GERD，但診斷GERC的敏感度不高，多數GERD患者檢查正常。對于沒有條件進行食管反流監測的慢性咳嗽患者，如果患者：（1）具有明顯的進食相關性咳嗽，如餐後咳嗽、進食咳嗽等；（2）伴有典型的胸骨後燒灼感、反酸等反流症狀或胃食管反流病問卷（gastroesophageal reflus disease questionnaire，GerdQ）≥8分；（3）排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見原因，或按這些疾病治療效果不佳等特征時，應考慮GERC的可能，建議進行診斷性治療［38，55，245，285, 286］（2C）。建議采用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）試驗［287, 288］（2C）：口服标準劑量PPI（如奧美拉唑20~40 mg/次，2次/d），診斷性治療時間不少于2周。抗反流治療後咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。上述診斷政策，相比于食管反流監測等檢查更經濟簡單［287］，但特異性較低。另外，缺乏食管反流監測條件或患者不願進行檢測時，Hull氣道反流問卷（Hull airway reflux questionnaire，HARQ）、GerdQ問卷（HARQ≥24分、GerdQ≥8.0分）有助于GERC的診斷［289, 290］。
3. 治療：（1）調整生活方式：對懷疑為GERC的患者，控制飲食、減重、擡高床頭及避免睡前進食等有利于緩解症狀（2D）。另外，需避免過飽，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動［285，291］。（2）抑酸藥物：推薦抑酸藥物，包括PPI和鉀離子競争性酸阻斷劑作為GERC的首選治療方法［292, 293, 294］（1A）。PPI的抑酸效果和症狀緩解速度佳，但需餐前半小時或1 h服用［295］。無PPI時也可選用H2受體拮抗劑。（3）促胃動力藥：促胃動力藥對緩解GERD相關症狀可能有效，建議對于GERC患者，可在抑酸基礎上聯用促胃動力藥［296, 297, 298］（1D）。抗反流治療療程至少8周，逐漸減量。
存在異常反流客觀證據的慢性咳嗽患者，經标準抗反流藥物治療效果欠佳或無效時，一方面應考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，同時應考慮是否存在非酸反流、非反流或其他複合病因引起的慢性咳嗽［57，59］（2C）。抑酸治療無效的GERC患者建議行食管反流監測，以确定其無效的原因［299, 300］。加巴噴丁與巴氯芬對抑酸治療無效的難治性GERC具有類似的治療效果，但需注意不良反應［301, 302, 303］（2C）。存在明确反流證據，但單倍劑量PPI治療無效時，加大PPI治療劑量可能有效［304, 305］（2A）；使用某種PPI治療無效時，換用其他的PPI可能有效［306, 307］（2C）。對于藥物治療失敗或反複複發的GERC患者，謹慎選擇抗反流手術（腹腔鏡胃底折疊術或内鏡下抗反流手術），必要時咨詢相關專科醫生共同研究治療方案［308, 309, 310, 311, 312, 313, 314］（1A）。因術後并發症及複發等問題，對手術指征應嚴格把握。在符合以下手術指征的情況下，可考慮進行手術治療：（1）GERC診斷明确，抗反流治療有效，但患者長期用藥依從性差，有手術意願；（2）抗反流藥物治療無效，但是通過多種客觀檢查手段确定存在反流，或存在解剖學異常，且症狀與反流有關。
（五）AC
臨床上，某些慢性咳嗽患者具有特應質，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質激素及抗組胺藥物治療有效，将此類咳嗽定義為AC。國内研究結果顯示，AC是慢性咳嗽的常見原因［68，185，243，315］。如果慢性咳嗽患者支氣管激發試驗陰性，痰嗜酸粒細胞不高，應考慮AC的可能。其發病機制有待進一步明确。日本報道了真菌（擔子菌）作為變應原引起的慢性咳嗽（fungal associated cough），抗真菌治療有效［316］。
1. 臨床表現：刺激性幹咳，多為陣發性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽，常伴有咽喉發癢。通氣功能正常，無氣道高反應性，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例正常。
2. 符合下述标準（1）、（2）、（3）、（5）及（4）中的一條可确診AC：（1）慢性咳嗽，多為刺激性幹咳。（2）肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性。（3）誘導痰嗜酸粒細胞不增高。（4）具有下列指征之一：①有變應性疾病史或變應原接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高。（5）糖皮質激素或抗組胺藥治療有效。
3. 治療：吸入ICS和（或）口服抗組胺藥物治療4周以上，初期可短期口服小劑量糖皮質激素（3~5 d）［68，275］（2C）。
十、其他慢性咳嗽病因的診斷與治療
（一）慢性支氣管炎（chronic bronchitis）
定義：咳嗽、咳痰連續2年以上，每年累積或持續至少3個月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。常與吸煙和環境暴露相關。
在社群流行病學調查中，慢性支氣管炎是常見疾病，然而在專科門診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎隻占少數。造成這種差異的原因可能與目前慢性支氣管炎的診斷缺乏客觀标準，在流行病學調查時易将許多其他病因引起的慢性咳嗽患者誤診為慢性支氣管炎有關。慢性支氣管炎型慢阻肺是慢阻肺的一個特殊表型，出現慢性咳嗽伴咳痰與其急性加重率增加、病死率增加相關［317, 318］。
戒煙或者消除環境危險因素暴露是慢性支氣管炎患者的重要管理方法。2項亞洲的研究結果表明，慢性支氣管炎急性發作患者多為流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動杆菌感染，應對當地細菌耐藥情況進行流行病學調查并指導抗菌藥物選擇［319, 320］（1B）。因廣譜抗菌活性且藥物相關不良事件少，建議莫西沙星作為慢性支氣管炎急性發作時的主要治療藥物［321, 322, 323, 324］（2B）。
（二）支氣管擴張症（bronchiectasis）
由于慢性發炎引起氣道壁破壞，導緻不可逆性支氣管擴張和管腔變形，支氣管擴張症的主要病變部位為亞段支氣管。典型臨床表現為慢性咳嗽、大量咳膿痰及間斷性咯血，常合并慢性鼻窦炎。有典型病史者診斷并不困難，無典型病史的輕度支氣管擴張症則容易誤診。X線胸片改變（如卷發樣征）對診斷有提示作用，懷疑支氣管擴張症時，最佳診斷方法為行胸部高分辨率CT［325］。
不推薦穩定期支氣管擴張症患者正常吸入ICS，但對存在慢性氣流阻塞或氣道高反應性的穩定期支氣管擴張症患者，推薦聯合吸入ICS+LABA以改善咳嗽症狀［326, 327, 328］（2B）。體位引流對支氣管擴張患者具有一定的作用［329, 330］（2C）。對于重度支氣管擴張症患者，靜脈滴注抗菌藥物治療可能有助于減輕咳嗽症狀、避免急性加重，建議在患者一般情況差和需要住院治療時，或所感染的病原菌對口服抗菌藥物治療無反應，或口服抗菌藥物治療失敗時應用［331, 332, 333, 334］（2B）。大環内酯類藥物有助于改善穩定期支氣管擴張症患者症狀，減少急性加重風險，但要注意長期應用導緻的細菌耐藥性及藥物不良反應等問題［335, 336, 337］（2B）。吸入性抗菌藥物治療支氣管擴張可以有效降低痰液細菌負荷和急性發作的風險，延緩疾病的進展，并且具有良好的耐受性［338, 339］（1B）。不推薦正常應用吸入性氣道黏液溶解劑［340］（1A）。他汀類藥物［341, 342］、甘露醇吸入也可能有助于支氣管擴張症治療，但不推薦正常臨床應用［343, 344］（2B）。高滲鹽水霧化有助于緩解支氣管擴張症患者的臨床症狀，減少細菌定植［345, 346］（2B）。
（三）氣管-支氣管結核（bronchial tuberculosis）
國内氣管-支氣管結核在慢性咳嗽中并不罕見，多數合并肺結核，也有不少患者僅表現為單純性支氣管結核。其主要症狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消痩等結核中毒症狀，部分患者咳嗽是其唯一的臨床表現，體格檢查有時可聞及局限性吸氣期幹啰音，X線胸片無明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診［347, 348, 349］。
對懷疑氣管-支氣管結核的患者應首先行痰塗片找抗酸杆菌。部分患者結核杆菌培養可陽性。X線胸片的直接征象不多，可發現氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。胸部CT檢查（特别是高分辨率CT）顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是确診氣管-支氣管結核的主要手段，鏡下正常刷檢群組織活檢陽性率高［350］。治療原則參考結核相關指南進行。
（四）ACEI和其他藥物誘發的咳嗽
咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見不良反應，發生率5%~25%，在慢性咳嗽中的比例為1.7%~12.0%［351］。ACEI引起咳嗽的獨立危險因素包括：吸煙史、ACEI引起咳嗽的既往史［352］、華人［353］等，與年齡、性别和ACEI劑量無關。
停用ACEI後咳嗽緩解可以确診。通常停藥1~4周後咳嗽消失或明顯減輕［354］。對于既往出現過或現在有可能是ACEI相關咳嗽的患者，可選擇其他降壓藥物替代ACEI類藥物治療原發病。
除了ACEI，亦有個案報道麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、異丙酚、β-受體阻斷劑、來氟米特、辛伐他汀、γ-幹擾素、奧美拉唑等亦可引起咳嗽［355, 356, 357］。
（五）支氣管肺癌（bronchogenic carcinoma）
咳嗽常為中心型肺癌的早期症狀和常見症狀，發生率25%~86%［13，358］。早期X線胸片檢查常無異常，故容易漏診、誤診。是以在詳細詢問病史後，對于有長期吸煙史，出現刺激性幹咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等症狀或原有咳嗽性質發生改變的患者，應高度懷疑肺癌的可能，進一步行影像學檢查和支氣管鏡檢查。肺癌咳嗽的治療關鍵在于原發竈的治療，放療、化療、射頻消融術及手術切除肺部惡性良性腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽症狀［359, 360, 361］。肺部手術後咳嗽是臨床上的常見問題，機制不清，可能涉及麻醉方式、手術切除、淋巴清掃、術後支氣管扭曲等。右美沙芬等鎮咳藥物、甲磺司特（一種新型的選擇性 Th2 細胞因子抑制劑）對肺癌術後的咳嗽可能有一定的作用［362, 363, 364］。頑固性咳嗽可應用中樞性或周圍性鎮咳藥物對症治療。
（六）心理性咳嗽（psychologic cough）/軀體性咳嗽綜合征（somatic cough syndrome）
心理性咳嗽的發病機制可能不是單一的心理因素，而與中樞調節紊亂、焦慮或抑郁等精神因素有關［365］。2015年ACCP咳嗽指南建議用軀體性咳嗽綜合征一詞代替心理性咳嗽［366］。心理性咳嗽的典型表現為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴随焦慮症狀。多種因素，如感覺、行為、情緒、學習及生活方式等可導緻咳嗽，臨床應予以重視［367］。
目前心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，缺乏特異性診斷标準，隻有排除了慢性咳嗽的常見病因和少見病因後才能考慮此診斷。可适當應用抗焦慮或抗抑郁等精神類藥物，輔以心理幹預治療。
（七）其他少見和罕見慢性咳嗽病因
少見和罕見慢性咳嗽病因所占比例不高，但涉及病因繁多，表3列舉了一些國内外文獻報道的慢性咳嗽少見和罕見病因［6，368, 369］。
十一、不明原因慢性咳嗽（unexplained chronic cough）、難治性慢性咳嗽（chronic refractory cough）、慢性咳嗽高敏綜合征（chronic cough hypersensitivity syndrome）
多數慢性咳嗽患者可以獲得明确的病因診斷，在針對性治療後咳嗽可緩解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在進行了全面檢查之後，病因仍無法明确，稱為不明原因慢性咳嗽，既往又稱為特發性咳嗽。不明原因慢性咳嗽的診斷原則：必須經過系統的慢性咳嗽病因檢查，排除已知的慢性咳嗽病因，針對慢性咳嗽病因治療無效的情況下，方可考慮不明原因慢性咳嗽。除了不明原因慢性咳嗽，臨床上還有一些有潛在慢性咳嗽病因的患者，但針對這些病因進行治療，咳嗽症狀無明顯緩解，稱之為難治性慢性咳嗽。根據新近發表的《中國難治性慢性咳嗽的診斷與治療專家共識》［370］，難治性慢性咳嗽亦包括了不明原因慢性咳嗽。由于慢性患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年來提出一個新的診斷名詞“咳嗽高敏綜合征”，用于描述此類慢性咳嗽患者［371］。
目前對難治性慢性咳嗽或咳嗽高敏綜合征的治療選擇有限，包括了藥物治療手段及非藥物治療手段。臨床研究結果顯示神經調節因子類藥物加巴噴丁治療有效［301，372, 373］（2B），其他藥物如阿米替林，巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林等亦可選用［301，373, 374, 375, 376］（2B）。霧化吸入利多卡因對臨時緩解難治性慢性咳嗽有一定的效果［377, 378, 379］（2B）。非藥物治療手段包括語言病理治療及咳嗽抑制性理療，統稱為咳嗽抑制性治療。咳嗽抑制性治療在改善患者咳嗽相關生活品質，降低咳嗽敏感性及咳嗽頻率方面顯示出了一定的效果［380, 381, 382, 383］（2B）。也有個案報道通過手術的方式阻斷傳入神經來治療咳嗽［384］。
十二、兒童慢性咳嗽的病因分布特點與治療原則
兒童慢性咳嗽定義：對于兒童，通常将咳嗽時間>4周，并以咳嗽為主要症狀或唯一症狀、X線胸片正常稱之為慢性咳嗽。兒童慢性咳嗽病因分布和成人有所不同，不同年齡階段兒童的慢性咳嗽病因分布也有所不同。新生兒和嬰幼兒要注意先天性疾病，如氣管軟化、氣管開口異常、大血管畸形、原發性纖毛不動綜合征、支氣管擴張症等［385, 386, 387, 388, 389］；<3歲的幼兒應首先考慮呼吸道感染性相關疾病。支氣管肺泡灌洗液細菌培養對診斷有重要意義。嬰幼兒PBB患病率高，其中近一半患兒存在氣管軟化，肺炎鍊球菌、流感嗜血杆菌為主要緻病菌。建議應用阿莫西林克拉維酸鉀或第二、三代頭孢菌素和加酶抑制劑治療PBB，治療時間2周［390, 391, 392, 393, 394］（2C）。而成人常見的鼻後滴流綜合征、CVA均不是嬰幼兒慢性咳嗽的常見原因。氣道異物好發于1~3歲幼兒，對于長期咳嗽，治療效果欠佳者，注意詢問異物吸入病史，并做胸部X線或CT檢查，排除異物吸入的可能［395, 396, 397, 398］。3歲以後包括哮喘在内的變應性疾病引起的咳嗽逐漸成為常見原因。學齡期兒童慢性咳嗽應首先考慮CVA的可能［399, 400, 401］（2C）。變應性鼻炎、鼻窦炎和腺樣體肥大等均可引起UACS，對因治療效果良好［402, 403, 404, 405］。EB是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中似乎不多見。有些慢性咳嗽病因在成人相對少見，而在兒童比較多見，如非典型病原體（支原體、衣原體）感染和百日咳等引起的慢性咳嗽、異物吸入引起的咳嗽、心理性咳嗽和先天性疾病引起的咳嗽等。由于生理原因，胃食管反流是幼兒的常見現象，健康嬰兒胃食管反流發生率達40%~65%，但是否為幼兒的常見咳嗽原因尚有不同意見。對于心理性咳嗽（現稱“軀體性咳嗽綜合征”）患兒，應注意與抽動穢語綜合征相鑒别，建議使用催眠、暗示療法、咨詢或心理疏導等非藥物幹預療法治療［406, 407］（2B）；對于習慣性咳嗽（現稱“抽動性咳嗽”）患兒，如症狀不影響生活、學習和社交活動時無需幹預，如有影響時建議參照抽動障礙進行治療［407, 408］（2C）。對于急性咳嗽患兒，如果存在咳嗽後嘔吐，應考慮百日咳的可能（2C）。
兒童慢性咳嗽的治療原則為明确病因，針對病因進行治療。如病因不明，或因患兒年齡太小無法進行相關檢查，可進行經驗性治療或對症治療。如果治療後咳嗽症狀沒有緩解，應重新評估。鎮咳藥物不宜應用于嬰兒。
十三、慢性咳嗽的經驗性治療
病因診斷是慢性咳嗽診治成功的基礎，但病因診斷需要一定的裝置和技術條件，對基層醫院或經濟條件有限的患者難于實施。是以，當客觀條件有限時，經驗性治療可以作為一種替代措施［38，409, 410］。
慢性咳嗽的經驗性治療是指病因診斷不确定的情況下，根據病情和可能的診斷給予相應的治療措施，通過治療反應來确立或排除診斷。經驗性治療應遵循以下幾條原則。
1. 推薦首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療，慢性咳嗽的常見病因為CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC［68，74, 75］。對于無明顯臨床特征提示潛在病因者，建議采用以常見病因為導向的階梯性、序貫性治療政策［411］（2C）。
2. 根據病史推測可能的慢性咳嗽病因并進行相應的治療［38，409，412］。了解患者的咳嗽時相及伴随症狀對慢性咳嗽病因診斷有一定的參考價值［286］（2B）。如患者的主要表現為夜間或淩晨刺激性咳嗽，則可先按CVA進行治療；咳嗽伴有明顯反酸、嗳氣、胸骨後燒灼感者則考慮GERC的治療；如感冒後繼發咳嗽遷延不愈，則可按PIC進行處理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻後滴流感者，先按UACS/PNDS進行治療。
3.建議根據臨床特征将慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC進行經驗性治療［38］（2C），有利于減少經驗治療的盲目性，提高經驗治療的成功率［38］。建議将美敏僞麻溶液、複方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等經驗治療［411，413, 414］（2C）。懷疑激素敏感性咳嗽者，建議口服小劑量激素治療5~7 d或吸入ICS治療4周，症狀緩解後采用吸入ICS維持治療8周以上［38, 39］（2C）。
4. 咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕慢性咳嗽患者，建議使用抗菌藥物治療（2D）。多數慢性咳嗽病因與感染無關［25，68，415］，經驗治療時應避免濫用抗菌藥物。
5. 經驗治療有一定的盲目性，應注意排除氣管惡性惡性良性腫瘤、結核和其他肺部疾病。針對潛在病因進行經驗性治療4周無效者，建議及時到有條件的醫院進行相關檢查明确病因［275］。
十四、對症治療
輕度咳嗽不需進行鎮咳治療。咳嗽可由多種原因所緻，治療的關鍵在于病因治療，鎮咳藥物隻能起到短暫緩解症狀的作用。但嚴重的咳嗽，如劇烈幹咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，則可适當給予鎮咳治療。痰多患者宜用祛痰藥物治療。
（一）鎮咳藥物
一般根據其藥理作用機制将鎮咳藥物分為中樞性和外周性兩大類。中樞性鎮咳藥是指作用于延髓咳嗽中樞的一個或多個位點而起到鎮咳效果的藥物；外周性鎮咳藥是指與咳嗽反射弧上的咳嗽感受器、傳入神經、傳出神經及效應器部位受體結合産生鎮咳效果的藥物［3，27，127］。
1. 中樞性鎮咳藥：該類藥物對延腦中樞具有抑制作用，根據其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮咳作用，由于具有成瘾性，僅在其他治療無效時短暫使用。後者多為人工合成的鎮咳藥，如右美沙芬和噴托維林等，臨床應用十分廣泛。常見中樞性鎮咳藥如下：（1）依賴性鎮咳藥：①可待因（codeine）［3］：直接抑制延腦中樞，止咳作用強而迅速，同時亦具有鎮痛和鎮靜作用，可用于病因不明、治療效果不佳且劇烈幹咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的幹咳。②福爾可定（pholcodine）：作用與可待因相似，但成瘾性較之為弱。（2）非依賴性鎮咳藥：①右美沙芬（dextromethorphan）：目前臨床上應用最廣的鎮咳藥，作用與可待因相似，但無鎮痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成瘾性［416］。②噴托維林（pentoxyverine）：作用強度為可待因的三分之一，同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應慎用。③右啡烷（dextrophan）：為右美沙芬的代謝産物，患者的耐受性更好，今後可能取代右美沙芬而用于臨床治療。
2. 外周性鎮咳藥：也稱為末梢鎮咳藥，通過抑制咳嗽反射弧中的某一環節而起到鎮咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。常見外周性鎮咳藥如下：（1）那可丁（narcodine）：阿片所含的異哇琳類生物堿，作用與可待因相當，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。（2）苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性鎮咳藥，作用為可待因的2~4倍。可抑制外周傳入神經，亦可抑制咳嗽中樞。（3）莫吉司坦（moguisteine）：外周性非麻醉性鎮咳藥，作用較強。
（二）祛痰藥物
祛痰藥物可提高咳嗽對氣道分泌物的清除效率。祛痰藥物的作用機制包括：增加分泌物的排出量，降低分泌物黏稠度，增強纖毛的清除功能。祛痰藥物種類繁多，其有效性除個别藥物外尚需更多循證醫學證據。常見祛痰藥如下。
1. 愈創木酚甘油醚（guaifenesin）：美國食品藥品監督管理局（FDA）唯一準許的祛痰藥物。可刺激胃黏膜，反射性引起氣道分泌物增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支氣管舒張作用，達到增強黏液排出的效果。常與抗組胺藥物、鎮咳藥物、減充血劑配伍使用［417, 418, 419］。
2. 桃金娘油（myrtol）：桃金娘科樹葉的提取物，屬于揮發性植物油，主要成分包括桉油精、檸檬烯及α-蒎烯，能促進氣道和鼻窦黏膜纖毛運動，可用于急性支氣管炎、慢性支氣管炎和鼻窦炎等疾病［420, 421］。
3. 氨溴索（ambroxol）和溴己新（bromhexine）：兩者均屬于黏液溶解劑，氨溴索是溴己新在體内的代謝産物，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結構，使分泌物黏滞度下降，還可促進纖毛運動和增強抗菌藥物在呼吸道的濃度。用于伴有咳痰症狀的患者。
4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）：可使黏液糖蛋白多肽鍊的硫鍵斷裂，降低痰的黏滞度，同時還有抗氧化作用，用于黏液高分泌痰多的慢性咳嗽患者。
5. 羧甲司坦（carbocistein）：可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滞度。厄多司坦（erdosteine）是其前體藥物，口服經代謝産生3個含有遊離巯基的代謝産物而發揮藥理作用。
6.其他：高滲鹽水及甘露醇吸入可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學，進而促進黏液清除。聯合應用支氣管舒張劑可提高部分患者的咳嗽清除能力［343，422］。
十五、中醫中藥治療
中醫學認為，咳嗽既是肺系疾病中的一個症狀，又是獨立的一種疾病。慢性咳嗽屬于中醫學“久咳”“頑咳”的範疇。
咳嗽病名始見于《黃帝内經》，并在咳嗽的病因認識上，提出“五髒六腑皆令人咳，非獨肺也”的觀點［423］。古人最初對咳嗽分類亦以髒腑命名，這與現代醫學慢性咳嗽的解剖學分布觀點不謀而合。咳嗽的辯證類型繁多，明代《景嶽全書》［424］執簡馭繁，将咳嗽分外感咳嗽和内傷咳嗽兩大類，一直沿用至今。總之，均是肺失宣降，肺氣上逆而作咳嗽。
中醫中藥對咳嗽的治療有悠久的曆史和豐富的經驗，臨床上可見有些不明原因頑固性慢性咳嗽經中藥治療後緩解的例子。中醫治療慢性咳嗽的優勢，首先是以三因制宜為特征，展現高度個體化、精準化的辨證論治；其次是通過多環節、多靶點的複方發揮效應；第三是遵循“急則治其标，緩則治其本”的原則，是一種标本兼治的綜合管理模式。用于治療咳嗽的中藥組方和成藥品種繁多［425, 426, 427］。咳嗽證候類型包括風寒襲肺證、風熱犯肺證、風邪伏肺證、胃氣上逆證、濕熱郁肺證、肺脾陽虛證、肺陰虧虛證等；其中慢性咳嗽常見證候類型為風邪伏肺證、濕熱郁肺證、肺脾陽虛證、寒飲伏肺證等。下面介紹幾種臨床常用的咳嗽證型及方藥［426，428, 429］。
【風寒襲肺證】症見咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，舌苔薄白，脈浮或浮緊。
治法：疏風散寒，宣肺止咳。
方藥舉例：三拗湯（《太平惠民和劑局方》）+止嗽散（《醫學心悟》）加減：麻黃、杏仁、紫菀、百部、桔梗、白前、荊芥、陳皮、炙甘草。
【風熱犯肺證】症見咳嗽頻劇，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，舌質紅，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。
治法：疏風清熱，宣肺止咳。
方藥舉例：桑菊飲（《溫病條辨》）加減：桑葉、菊花、杏仁、連翹、薄荷、桔梗、生甘草、蘆根。
【風邪伏肺證】症見咳嗽陣作，咳伴咽癢，幹咳或少痰，咯痰不暢，常因冷熱空氣、異味、說笑誘發，身無明顯寒熱。外感常誘發咳嗽加重或複發。舌淡紅，苔薄白，脈弦或滑。
治法：疏風宣肺，止咳化痰。
方藥舉例：麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛蒡子、五味子。或止嗽散（《醫學心悟》）加減：紫菀、百部、桔梗、白前、荊芥、陳皮、炙甘草。
【胃氣上逆證】陣發性嗆咳，咳甚時嘔吐酸苦水，平卧或飽食後症狀加重，可伴嗳腐吞酸、嘈雜或灼痛，舌淡紅，苔黃膩，脈滑或細。此證類同GERC。
治法：降濁化痰，和胃止咳。
方藥舉例：旋覆代赭湯（《傷寒論》）合半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減：旋複花、代赭石、人參、半夏、生姜、大棗、黃連、黃芩、炙甘草。
【濕熱郁肺證】症見咳嗽、咽癢、咯痰不利，可伴有脘腹脹滿，口幹不欲飲或飲不解渴，口苦口黏，大便黏滞不爽，背冷，舌紅苔黃膩，脈滑數。
治法：宣肺止咳、清熱化濕。
方藥舉例：三仁湯（《溫病條辨》）合止嗽散（《醫學心悟》）加減：杏仁、白蔻仁、生薏仁、半夏、厚樸、滑石、通草、竹葉、紫菀、百部、荊芥。
【肺脾陽虛證】症見咳嗽，咽癢，遇冷加重，痰涎清稀色白或呈泡沫，背寒如掌大，可伴有胸悶，胃寒，便溏，畏風，自汗，舌體胖大，舌質淡，苔白潤，脈沉滑。
治法：疏風宣肺，溫陽健脾。
方藥舉例：小青龍湯（《傷寒論》）合苓桂術甘湯（《金匮要略》）加減：麻黃、芍藥、細辛、幹姜、桂枝、五味子、半夏、甘草、茯苓、白術。
【肺陰虧虛證】症見幹咳，痰少黏白，或聲音逐漸嘶啞，口幹咽燥，起病緩慢，舌紅，少苔，脈細數。
治法：養陰清熱，潤肺止咳。
方藥舉例：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、白扁豆、桑葉、生甘草。
目前中醫關于咳嗽的治療多集中在一方一法或專家經驗，缺乏嚴格的循證醫學研究資料，證據的級别普遍較低［430］。國内中成藥品種繁多，但多數停留在對症治療的層面，有效組分、治療指征及不良反應均有待進一步明确，以利于中成藥的有效使用。需要今後采用現代醫學方法結合中醫藥理念，挖掘出更多指征明确、療效肯定的中藥制劑。中醫外治包括穴位貼敷、針刺、艾灸、拔罐、刮痧等，對咳嗽的中醫辨治及療效評價尚需更多的高品質循證醫學研究的證據。
十六、展望
咳嗽作為臨床上一個常見問題，國内在該領域的系統研究亦有20餘年的時間，在其診斷、治療和發病機制方面取得了系列成果，并以此為基礎制訂了中國咳嗽指南，并參加了歐洲ERS、美國ACCP咳嗽指南的制訂。指南制訂後通過各種學術會議進行了宣傳推廣，特别是從2017年起由中國咳嗽聯盟舉行的中國咳嗽指南推廣萬裡行活動，顯著提高了國内臨床醫生對咳嗽的認識與診治水準。國内部分機關亦建立了咳嗽實驗室，開展了誘導痰細胞學檢查、食管反流監測等，設立了慢性咳嗽亞專科和咳嗽門診。雖然我們在咳嗽領域取得了很大的進步，但也面臨着不少新的挑戰。首先，盡管慢性咳嗽指南在城市各大醫院得到了較好的推廣，但在基層與社群醫院的普及仍然是一個艱巨的任務。其次，慢性咳嗽常見病因的診治得到了較好的解決，但難治性慢性咳嗽、相關基礎疾病的慢性咳嗽越來越成為廣大臨床醫生關注的問題，然而國内研究慢性咳嗽的機關尚不多，亟待更多的同道參與到對慢性咳嗽的研究行列中來。另外，一些慢性咳嗽的診治及機制仍有待于進一步研究，如咳嗽型哮喘的發病機制與治療、空氣污染與慢性咳嗽的關系、慢性咳嗽高敏感性與難治性慢性咳嗽的機制與治療等。我們尚缺乏全國性慢性咳嗽流行病學調查資料，包括慢性咳嗽的患病率與危險因素，有必要進行慢性咳嗽流行病學調查及登記研究，為慢性咳嗽的防控提供依據。展望未來，任重道遠，期待全國同道共同努力，針對上述咳嗽的臨床診治問題進行研究，為指南的修訂提供更多高品質的證據，進一步加強中國咳嗽指南的推廣，特别是在基層的推廣，不斷将中國慢性咳嗽的診治水準與研究水準推向新的台階。
附件1 急性咳嗽病因診斷流程
附件2 亞急性咳嗽病因診斷流程
附件3 慢性咳嗽病因診斷流程
附件4 高滲鹽水霧化誘導痰細胞學檢查方法
通過霧化吸入高滲鹽水誘導患者咳出痰液，以檢測痰液的發炎細胞總數及細胞分類結果，明确患者氣道發炎類型和程度，協助診治及預後觀察。
高滲鹽水霧化方法可采用單一濃度法（NaCl溶液濃度：3.0%或4.5%）或梯度濃度法（NaCl溶液濃度：3%、4%、5%），重症哮喘或兒童患者可采用生理鹽水霧化以減少不良反應。臨床使用推薦采用單一濃度法進行超聲霧化。
試劑：高滲鹽水，0.1%二硫蘇糖醇（dithiothreitol, DTT）及蘇木素-伊紅或Diff-Quik染色液等。
檢測儀器：超聲霧化器或壓縮霧化器、水浴箱、漩渦或水準振蕩器、低速離心機、細胞離心塗片機和正置光學顯微鏡等。
操作方法：
1. 高滲鹽水霧化：（1）單一濃度法：①誘導前10 min讓患者吸入沙丁胺醇400 μg，告知患者檢查的注意事項及配合方法。②10 min後清水漱口、擤鼻。③高滲鹽水（3.0%或4.5%）霧化吸入10 min，漱口、擤鼻後主動用力咳痰至培養皿。④若患者無痰或痰量不足則重複步驟③，直至咳出足量合格痰标本或霧化總時間達30 min時均終止霧化。（2）梯度濃度法：①誘導前10 min讓患者吸入沙丁胺醇400 μg，告知患者檢查的注意事項及配合方法。②10 min後清水漱口、擤鼻。③3%高滲鹽水霧化吸入15 min，漱口、擤鼻後主動用力咳痰至培養皿。④若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續霧化8 min。⑤若患者無痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續霧化7 min後終止誘導程式。⑥霧化期間如患者咳出足量合格痰标本或霧化總時間達30 min時均終止霧化。教會患者主動用力深咳及檢查人員給予叩背排痰均能有效提高誘導成功率。
2. 痰液處理及檢測：痰液咳出後，檢查人員應立即用尖嘴鑷子挑取合格痰标本，挑取标本時推薦在顯微鏡下選取白細胞聚集而鱗狀上皮細胞少的痰标本，條件不具備時，可挑取肉眼下密度較高、不透明的痰栓，并去除透明清亮的唾液。标本應及時進行處理，4 ℃存放不應超過3 h。處理時視痰标本黏稠度加入2~4倍體積的0.1%的DTT充分混合室溫下裂解15 min，液化痰液，37 ℃水浴和水準溫和震蕩可提高液化效果，液化完成後的痰液用48 μm濾膜/300目尼龍濾網過濾雜質，濾液以常溫離心10 min（1 200×g），棄上清液後磷酸鹽緩沖液（PBS）重懸沉澱細胞，血細胞計數闆計數痰細胞總數，細胞懸液可進行手工塗片或利用細胞離心塗片機進行制片，細胞塗片自然風幹，甲醛等固定液中固定。固定後進行HE染色或Diff-Quik染色，光鏡下對400個以上的發炎細胞（中性粒細胞、嗜酸粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞）和氣道上皮細胞進行分類計數，結果以各種細胞的百分比來顯示。
注意事項：（1）如患者可自行咳出合格痰标本（鱗狀上皮細胞/全部痰細胞的比例<30%），則無需進行高滲鹽水霧化。（2）重症哮喘、哮喘急性發作或慢阻肺急性發作的患者需聯合肺功能及臨床症狀綜合判斷是否适合進行高滲鹽水霧化。當患者第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值%<60%或經皮血氧飽和度（SpO2）<90%或喘息症狀、呼吸困難明顯時，建議讓患者自然咳痰或行生理鹽水霧化誘導。（3）實驗室須備有哮喘急性發作等不良反應的搶救指引、裝置和藥物，霧化過程中密切觀察患者表現，監測患者的血氧飽和度及肺功能情況。（4）激素類、抗過敏藥、茶堿等藥物可能會對檢查結果造成影響，需要停藥3 d以上，但在觀察治療随訪效果時，檢查期間可不停藥。
質控要求：符合以下要求是檢驗誘導痰細胞學檢查合格與否的關鍵點。（1）不同疾病的患者主動咳痰成功率存在差異，但經高滲鹽水霧化後誘導痰标本的留取成功率應>80%。（2）痰細胞活力應>75%。（3）鏡下的細胞塗片中痰細胞應分布均勻、不聚集，且細胞的形态與完整性良好。（4）細胞塗片中鱗狀上皮細胞占總體細胞的比例應<30%。
禁忌證：（1）近期有活動性咯血者。（2）氣胸或縱隔氣腫。（3）各種原因引起的大量胸腔積液或心包積液。（4）嚴重心功能不全。（5）呼吸系統傳染病。
附件5 食管反流監測方法
食管反流監測作為GERD檢測的金标準，在臨床上具有不可替代的作用。
監測裝置：包括監測導管（pH值監測導管、阻抗-pH值監測導管）、便攜式監測記錄儀和資料處理系統3個部分。
一、檢查前準備
（一）患者準備
1. 檢查前需停用抗酸藥>1 d，停用促胃動力藥和H2受體拮抗劑≥3 d，停用抑酸藥物（PPI、鉀離子競争性酸阻滞劑）≥7 d。若患者既往未明确診斷GERD，建議停用抑酸藥物，行食管反流監測；若患者已确診GERD，為明确抑酸劑治療失敗的原因，可在服用抑酸劑的情況下行食管反流監測。
2.檢查前禁食6~8 h。
3.檢查前需向患者了解相關病史，回顧檢查前的上消化道造影和胃鏡檢查，了解是否存在解剖異常，排除禁忌證。然後向患者充分說明檢查步驟、檢查的意義和安全性，消除患者恐懼感，取得患者配合并簽署知情同意書。
（二）儀器準備
檢查前，将電極導管和便攜式記錄儀連接配接好後開啟記錄儀，對導管電極進行校正。校正完畢後，在記錄儀上輸入患者資料，并為記錄儀按鍵定義患者的主訴症狀，一般記錄發作性症狀（如燒心、反酸、胸痛、嗳氣、咳嗽等）的發作情況。
二、檢查過程和操作方法
（1）受檢者取坐位，選擇通氣較好的一側鼻腔進行置管，置管前可采用表面麻醉劑麻醉受檢側鼻孔的鼻黏膜。（2）在患者配合下，将導管經鼻送入食管，将pH電極置于距食管下括約肌上緣口側5 cm處。電極的定位方法推薦使用食管測壓法，如不具備條件，可采用pH梯度法或X線透視法。（3）确定pH電極的放置位置後，用膠布将導管固定于患者面頰部，囑受檢者佩戴好記錄儀。（4）建議置管後30 min開始監測，監測時長應盡量達到24 h，最短不可<16 h，其中日間監測時間不可<10 h。監測期間，患者保持日常活動和進餐，但不得洗澡，禁食酸性或堿性食物和刺激性食物，禁飲酸性飲料、果汁和刺激性飲品。患者需正确按壓記錄儀的信号按鈕并記錄下飲食及平卧的時間和出現咳嗽、胸悶、惡心等相關症狀的準确時間。（5）受檢患者完成監測後回醫院拔管，将記錄儀中的資料上傳至計算機，通過專門的分析軟體進行分析。
檢測結果分析：分析内容包括反流物的性質（液體、氣體或混合性)、酸堿度（酸性、弱酸性或非酸性)、次數，食團清除時間、食團暴露時間和食管酸清除時間以及症狀-反流相關性評價等參數的測量和計算。AET≥4% 或DeMeester評分≥14.72時提示食管存在病理性酸暴露。2018年胃食管反流病裡昂共識提出［431］，總反流次數<40次可排除GERD的可能，總反流次數>80次為支援GERD的輔助診斷證據，但不推薦單純依靠該名額診斷GERD。SAP≥95%為陽性，提示症狀與反流相關的可能性大。
适應證：（1）需明确症狀或食管黏膜損傷是否與反流相關。（2）具有反流相關症狀，但抑酸劑治療效果不佳。（3）評估反流的嚴重程度，以指導患者用藥和預測療效。（4）胃食管手術相關的評估。（5）功能性胃腸病的鑒别。
禁忌證：（1）鼻咽部或食管存在解剖結構明顯異常的患者。（2）無法耐受導管的患者，這類患者可考慮換用無線pH值監測。（3）患有精神心理疾病或意識不清無法合作者，以及自行拔管不配合檢查的患者。（4）嚴重凝血功能障礙、重度食管靜脈曲張、心肺功能不全者，應慎重進行檢查。
附件6 咳嗽激發試驗方法
咳嗽激發試驗是利用實體或化學刺激作用于氣道咳嗽感受器，引起神經沖動，誘發機體産生咳嗽。通過比較刺激因素的強度（濃度、劑量等）或者咳嗽反應情況（次數、出現時間等），評價咳嗽敏感性的高低。
臨床常用的化學性刺激的咳嗽激發試驗是通過霧化方式使受試者吸入定量的咳嗽激發劑氣霧溶膠顆粒，誘發其産生咳嗽，以吸入後患者咳嗽≥5次的最低激發濃度（C5）來表示咳嗽的敏感性。常用的激發劑包括辣椒素、檸檬酸、肉桂醛等，以下以辣椒素為例進行說明。
激發劑配制：将辣椒素溶解于Tween 80液和無水乙醇中，再溶于8 ml 0.9%NaCl溶液，配成0.01 mol/L原液。使用前用生理鹽水進行倍比稀釋，濃度為1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1 000 μmol/L。
測定儀器：采用吸氣觸發的定量吸入裝置。壓縮空氣流速為0.11 L/s，總輸出量約為160 mg/min（以生理鹽水作标準），單次吸入時間為0.5 s。囑受試者由殘氣位緩慢吸氣至肺總量位，在吸氣上半段定量吸入辣椒素霧化溶液。
操作方法：（1）先吸入霧化生理鹽水作為基礎對照。（2）随後由最低濃度（1.95 μmol/L）起吸入霧化辣椒素溶液，記錄30 s内咳嗽的次數。若不能達到C5标準，再進行下一個濃度的吸入，每次遞增濃度1倍。（3）達到C5标準時終止試驗，該濃度就是其咳嗽的門檻值。如果濃度達到1 000 μmol/L，受試者還沒出現C5時，應終止試驗，其門檻值濃度記為>1 000 μmol/L。若患者出現明顯不适感時（如劇烈胸骨後燒灼感、氣促、呼吸困難等），也應立即終止試驗。
注意事項：（1）試驗所用的激發劑溶液須新鮮配制。（2）具有以下情況者不宜進行本試驗：孕婦、哮喘急性發作、氣胸、近期咯血及嚴重心髒疾病等患者。（3）在整個過程中受試者應處于平靜狀态。在吸入刺激物後不要進行說話等有可能會影響咳嗽的行為。
附件7 咳嗽程度評分表（CET）
請閱讀以下問題，并根據您目前的咳嗽情況在相應的地方打√
附件8 萊徹斯特咳嗽生活品質問卷（LCQ）中文版
1. 在最近的2周裡，您會因咳嗽而感到胸痛或腹痛嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
2. 在最近的2周裡，您曾被咳痰困擾嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
3. 在最近的2周裡，您曾因咳嗽而覺得疲倦乏力嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
4. 在最近的2周裡，您能控制您的咳嗽嗎？①從來沒有②幾乎不 ③偶爾能 ④有時能 ⑤經常可以 ⑥大部分時間可以 ⑦一直可以
5. 在最近的2周裡，您曾因咳嗽而覺得尴尬難堪嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
6. 在最近的2周裡，您會因咳嗽而感到焦慮嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
7. 在最近的2周裡，您的學習、工作或其他計劃受到咳嗽的影響嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
8. 在最近的2周裡，您的休閑或娛樂受到咳嗽的影響嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
9. 在最近的2周裡，您曾因聞到油漆、灰塵、煙霧等刺激氣味而咳嗽嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
10. 在最近的2周裡，您的睡眠受到咳嗽的幹擾嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
11. 在最近的2周裡，您每天都有陣發性的咳嗽嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
12. 在最近的2周裡，您會因咳嗽而覺得失落或沮喪嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
13. 在最近的2周裡，您會因咳嗽而感到厭煩嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
14. 在最近的2周裡，您會因咳嗽而聲音嘶啞嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
15. 在最近的2周裡，您覺得精力充沛嗎？①從來沒有②幾乎不會 ③偶爾會 ④有時會 ⑤經常會 ⑥大部分時間會 ⑦一直都是
16. 在最近的2周裡，您會擔心咳嗽暗示着某些嚴重疾病嗎？①一直都是②大部分時間會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
17. 在最近的2周裡，您會擔心别人認為您有病嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
18. 在最近的2周裡，您會因咳嗽中斷談話或電話交談嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
19. 在最近的2周裡，您覺得咳嗽幹擾了你的同學、朋友或家人嗎？①一直都是②大部分時間都會 ③經常會 ④有時會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從來沒有
指南修訂專家組成員（按姓氏拼音排序）：
郝創利（蘇州大學附屬兒童醫院）、黃克武（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、江梅（廣州醫科大學附屬第一醫院）、賴克方（廣州醫科大學附屬第一醫院）、劉恩梅（重慶醫科大學附屬兒童醫院）、劉輝國（華中科技大學同濟醫院）、羅炜（廣州醫科大學附屬第一醫院）、邱忠民（同濟大學附屬同濟醫院）、沈華浩（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、史利卿（北京中醫藥大學東方醫院）、孫鐵英（北京醫院）、王剛（四川大學華西醫院）、吳繼敏（火箭軍特色醫學中心）、肖英蓮（中山大學附屬第一醫院）、徐睿（中山大學附屬第一醫院）、張旻（上海交通大學附屬第一人民醫院）、張纾難（中日友好醫院）、鐘南山（廣州醫科大學附屬第一醫院）
指南方法學組：江梅、羅炜、易芳
秘書組：易芳、華雯、陳如沖
資深專家評閱組（按姓氏拼音排序）：
陳萍（解放軍北部戰區總醫院）、林江濤（中日友好醫院）、王長征（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）、張羅（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）、鐘南山（廣州醫科大學附屬第一醫院）、周新（上海交通大學附屬第一人民醫院）
文獻檢索人員（按姓氏拼音排序）：
白逸晨、包婺平、陳德華、陳松鋒、黨向陽、馮曉凱、馮紫恩、李周楊、林明通、劉健男、劉美杉、劉威、馬建嶺、潘亦林、唐雨一、田書瑞、王昌勇、王霁、翁劍真、吳燕萍、向科衡、肖锶瑤、徐鑲懷、許婷婷、葉朦涵、餘莉、于興梅、于洋、張麗、張夢宇、張維毅、周靈
參考文獻（略）