69歲的張大爺患晚期肺癌已經近3年了，最初做CT時已經多處淋巴結和胸膜轉移，沒有了手術機會，于是做肺穿刺，病理報告是腺癌。由于張大爺長期抽煙，基因檢測結果出來，沒有任何敏感基因突變，意味着沒有能夠配對的靶向藥可用。唯一的辦法就是化療，他前後用了多個方案化療，聯合抗血管生成的藥貝伐珠單抗，胡大爺的病情一度穩定了一年多，每個月準時去醫院做維持治療。
然而今年九月份開始，張大爺病情發展，肺部出現多個轉移病竈，縱隔淋巴結腫大。經過醫生反複研究，決定使用化療聯合免疫治療。可以說，這個方案效果還是非常不錯的，兩個周期後複查，轉移竈就明顯縮小，于是就繼續使用了兩周期。這次到門診複查，病人自身感覺不太好，說總覺得氣不夠用，爬樓經常氣喘籲籲，趕緊查了胸部CT，結果令家屬很意外，病人兩側肺都有新出現的不同程度的間質性肺炎，兩側胸腔出現少-中等量積液。而他之是以氣喘，就是這個原因—免疫相關性間質性肺炎。
免疫性肺炎在免疫治療所有的不良反應中，屬于相對比較常見的。一項Meta分析顯示，在免疫治療引起的死亡原因中，免疫相關性肺炎占比達到35%。以前臨床資料顯示，所有級别免疫治療相關性肺炎的發生率為3.6%，重症肺炎的發生率為1.1%。實際上，臨床使用過程中，我們發現這個資料偏小了，總體的免疫相關性肺炎發生率接近20%，其中1-2級占72%。
免疫治療相關性肺炎發生的中位時間在2.8個月左右。臨床表現主要包括呼吸困難、咳嗽、發熱、胸痛，極少數病人會快速惡化以緻呼吸衰竭。初期影像學上多見磨玻璃結節影或斑片結節浸潤影，未處理的話，逐漸發展，有可能不可逆轉的形成肺間質纖維化。
免疫相關性肺炎發生的高危人群是那些本身有一定肺基礎疾病的人，比如長期抽煙的人，有慢性阻塞性肺病、肺纖維化的人，肺部既往有放療史的人。此外，有敏感基因突變的患者首選靶向治療，這類人群如果使用免疫治療，免疫性肺炎的發生率也比較高。從用藥來說，PD-1抑制劑發生率高于PD-L1抑制劑，PD1/PD-L1抑制劑聯合CTLA-4抑制劑的雙免治療比單藥的各級不良事件發生率增加了3倍左右。
大部分免疫相關性肺炎需要激素或免疫抑制劑的治療，嚴重者需要靜脈注射免疫球蛋白，超過85%的患者可以通過停藥和免疫制劑治療得到緩解或治愈，但是有10-15%的患者即使使用激素，仍無法逆轉，而出現肺纖維化，甚至危及生命。
總之，免疫治療在臨床已廣泛使用，藥雖然好，價格也大幅度降低變成平價藥，但免疫治療相關不良反應不容忽視，需要臨床醫生仔細甄别，及時發現并處理。尤其是免疫性肺炎，發生率并不低，需要與肺部感染、癌性淋巴管炎、放射性肺炎等鑒别，及時使用激素處理，有很大的逆轉的機會。