來源：中國醫療保險
作者：婁宇 中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長
醫保行政部門監督管理醫療保障基金需要與其他部門分工協作、互相配合，尤其要與公安機關建立溝通協調、案件移送等機制，做好行刑銜接工作。長期以來，由于缺乏法治保障，這套機制在我國的運作效果不盡如人意，主要表現在，一方面行政機關與公安機關對違法行為的認定标準不統一，而且由于後者缺乏專業知識，往往難以判斷前者移交案件的性質，很多案件隻能不了了之，另一方面，公安機關警力有限，在無法對案件定性的前提下，更加缺乏立案、偵查和查處的積極性。
《中華人民共和國刑法》及其司法解釋規定了騙取社保基金的行為類型，以及對應的刑事責任。2010年頒布的《社會保險法》在“法律責任”一章中規定了欺詐騙保的行政責任與刑事責任，但是行政責任隻界定了承擔行政責任的主體、違法行為類型與處罰辦法，基本上沒有對行政執法與刑事司法銜接的規定。2021年年初國務院頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》較長的描述了欺詐騙保的行為類型與對應的處罰辦法，為醫保行政機關執法，尤其行使自由裁量權設定了基本标準，但是依舊局限于行政層面，對行刑銜接方面的規定非常簡略。目前開展這方面的工作隻能依據2001年國務院印發，并于2020年修訂的《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》（以下簡稱《規定》），該規定确定了行政移交司法的基本工作機制，包括證據資料的類型、公安機關的處理期限、立案辦法以及對相關公職人員的處理辦法，但是在具體領域僅針對知識産權的違法案件做了特别規定。醫保基金監管案件專業性強，與醫療事務管理關聯度高，違法主體與違法行為類型複雜，而且對預警監測的要求較高，這些特征決定了僅依據一部規定了一般性原則和工作程式的《規定》是無法滿足醫保領域行刑協作要求的。在這個意義上說，制定一部專門的部門協作規章是十分必要的，在我國已經實作了全民醫保，醫保事業正逐漸邁向規範化和法治化的程序的大背景下，出台這樣一部規範性檔案正當其時。
與《規定》相比，《國家醫保局、公安部關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》（以下簡稱《通知》）具有以下亮點：
第一、釋出機關權威且有針對性。本《通知》由中央級别的醫保行政部門和公安部門聯合釋出，作為國務院釋出的《規定》的針對醫保這個特殊領域的特别規章，不僅在位階關系上做到了合理明晰，而且對地方醫保和公安部門開展工作更加彰顯了權威性和針對性。
第二、确立了行刑銜接的最高标準。《規定》中采用了“涉嫌犯罪”、“需要追究刑事責任”、“必須移送”的表述方法，《通知》采用了“應移盡移”，“應收盡收”這些更加嚴厲的措辭，并通過“不得以行政處罰代替刑事責任追究”對行政不作為做了明确禁止的規定，堅持高标準、嚴要求。
第三、細化了法律文書内容。《通知》在《規定》确立的移送辦理程式的基礎上，通過附件模闆的形式對《涉嫌犯罪案件移送書》、《騙取醫保基金涉嫌犯罪案件調查報告》兩項法律文書的内容作了明确的要求，為醫保行政機關的移送工作更加有的放矢，確定做到百無遺漏。
第四、建構了行刑雙方面的協作機制。醫保基金支出遵循實物和服務給付原則，與醫療技術、醫藥事管理、統籌地區醫保政策關聯度高，公安機關難以判斷複雜騙取醫保基金案件的性質與嚴重程度，是以需要基于專業性建構一套行刑雙方面的協作機制，這與一般的刑事案件單方面移送有本質的不同。《通知》要求建立聯席會議和情況通報制度，要求醫保和公安機關加強日常溝通交流，通過分析騙取醫保基金違法犯罪典型案例，總結和把握案件規律特點，強化業務教育訓練，不斷提高案件查辦能力和執法水準。
第五、明确了中央醫保和公安行政部門的職責。針對大案要案的查處，《通知》要求公安部、國家醫療保障局實行“雙挂牌”督辦，地方部門要對督辦的案件實行主要負責人負總責，組建專班的方式辦理，確定如期完成。公安部和國家醫保局組織核實決定，逾期未完成的予以通報批評，以行政機關内部追責的方式來確定辦案品質。
第六、強調了社會監督機制。《醫療保障基金使用監督管理條例》的一大亮點是建立了以媒體宣傳、公衆參與、行業自律為主要實施途徑的社會監督機制，《通知》繼續延續了這一機制，通過加強政策宣傳力度、鼓勵全民監督、加大案件曝光力度的措施來懲處違法犯罪行為、震懾犯罪分子，并将國家醫療保障局基金監管司、公安部刑事偵查局明确為組織指導機關，讓制度能夠最終落地。
第七、區分了騙取醫保基金的人群和主觀心理。《通知》要求對幕後組織操縱者等重點人群堅持從嚴處罰，對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認罪認罰的醫務人員、患者從寬處理。避免了行政處罰的“一刀切”，在打擊主觀惡性大的人群的同時，也對參保人和醫護人員實施了适度從寬處理，這種區分對行政執法實踐具有重要的指導作用。
當然，《通知》僅僅邁出了我國醫保基金監管領域行刑協作的第一步，盡管這是具備實質性、開創性的第一步，但是正如新生的嬰兒一般，肯定存在不健全、不完善的缺陷。主要表現在，附件一中列舉的騙取醫保基金案件移送情形基本上就是對《社會保險法》第87至89條，以及《醫療保障基金使用監督管理條例》第15、16、17、19、20條的複述，并沒有增加太多實質性的内容，而這恰恰是醫保基金監管執法和司法實踐中的重點問題和難點問題。例如，分解住院的情形非常複雜，有醫療技術的因素，也有醫院管理的因素，還可能夾雜地方醫保政策和協定管理的因素，對其法律性質以及程度的認定不可一概而論，如果不在較高位階的規範檔案中予以明确，将會在實質上影響執法的尺度以及移送案件的效率。另外，醫療救助的監管除了參保個人主觀違法行為的因素外，還可能受限于地方執法部門對财産收入豁免政策的了解和把握尺度，如果《通知》中能夠有更加細化的情形描述将會更加有利于行政執法和行刑銜接。
整體來看，本《通知》是值得肯定的。一方面，我們不能脫離開具體的醫保制度實施背景和基金監管工作所處的曆史階段，強求《通知》達到較高的水準，另一方面，也不能沾沾自喜，無視這種缺陷。我個人的建議是，未來可以結合聯席會議和情況通報制度，吸收醫療技術、醫院管理、法律、财務等多個領域的專家，共同探讨研究騙取醫保基金違法犯罪行為的構成要件，形成統一的認定尺度，并上報國家醫療保障局和公安部，由這兩個部門定期釋出典型案例以及認定建議，逐漸實作同案同判，最終實作行刑之間的協調和銜接。
附：《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》（簡稱《規定》）和《國家醫保局、公安部關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》（簡稱《通知》）
條文對照與解讀
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