来源：中国医疗保险
作者：娄宇 中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长
医保行政部门监督管理医疗保障基金需要与其他部门分工协作、相互配合，尤其要与公安机关建立沟通协调、案件移送等机制，做好行刑衔接工作。长期以来，由于缺乏法治保障，这套机制在我国的运行效果不尽如人意，主要表现在，一方面行政机关与公安机关对违法行为的认定标准不统一，而且由于后者缺乏专业知识，往往难以判断前者移交案件的性质，很多案件只能不了了之，另一方面，公安机关警力有限，在无法对案件定性的前提下，更加缺乏立案、侦查和查处的积极性。
《中华人民共和国刑法》及其司法解释规定了骗取社保基金的行为类型，以及对应的刑事责任。2010年颁布的《社会保险法》在“法律责任”一章中规定了欺诈骗保的行政责任与刑事责任，但是行政责任只界定了承担行政责任的主体、违法行为类型与处罚办法，基本上没有对行政执法与刑事司法衔接的规定。2021年年初国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》详细描述了欺诈骗保的行为类型与对应的处罚办法，为医保行政机关执法，尤其行使自由裁量权设定了基本标准，但是依旧局限于行政层面，对行刑衔接方面的规定非常简略。目前开展这方面的工作只能依据2001年国务院印发，并于2020年修订的《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（以下简称《规定》），该规定确定了行政移交司法的基本工作机制，包括证据资料的类型、公安机关的处理期限、立案办法以及对相关公职人员的处理办法，但是在具体领域仅针对知识产权的违法案件做了特别规定。医保基金监管案件专业性强，与医疗事务管理关联度高，违法主体与违法行为类型复杂，而且对预警监测的要求较高，这些特征决定了仅依据一部规定了一般性原则和工作程序的《规定》是无法满足医保领域行刑协作要求的。在这个意义上说，制定一部专门的部门协作规章是十分必要的，在我国已经实现了全民医保，医保事业正逐步迈向规范化和法治化的进程的大背景下，出台这样一部规范性文件正当其时。
与《规定》相比，《国家医保局、公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（以下简称《通知》）具有以下亮点：
第一、发布机关权威且有针对性。本《通知》由中央级别的医保行政部门和公安部门联合发布，作为国务院发布的《规定》的针对医保这个特殊领域的特别规章，不仅在位阶关系上做到了合理明晰，而且对地方医保和公安部门开展工作更加彰显了权威性和针对性。
第二、确立了行刑衔接的最高标准。《规定》中采用了“涉嫌犯罪”、“需要追究刑事责任”、“必须移送”的表述方法，《通知》采用了“应移尽移”，“应收尽收”这些更加严厉的措辞，并通过“不得以行政处罚代替刑事责任追究”对行政不作为做了明确禁止的规定，坚持高标准、严要求。
第三、细化了法律文书内容。《通知》在《规定》确立的移送办理程序的基础上，通过附件模板的形式对《涉嫌犯罪案件移送书》、《骗取医保基金涉嫌犯罪案件调查报告》两项法律文书的内容作了明确的要求，为医保行政机关的移送工作更加有的放矢，确保做到百无遗漏。
第四、构建了行刑双方面的协作机制。医保基金支出遵循实物和服务给付原则，与医疗技术、医药事管理、统筹地区医保政策关联度高，公安机关难以判断复杂骗取医保基金案件的性质与严重程度，因此需要基于专业性构建一套行刑双方面的协作机制，这与一般的刑事案件单方面移送有本质的不同。《通知》要求建立联席会议和情况通报制度，要求医保和公安机关加强日常沟通交流，通过分析骗取医保基金违法犯罪典型案例，总结和把握案件规律特点，强化业务培训，不断提高案件查办能力和执法水平。
第五、明确了中央医保和公安行政部门的职责。针对大案要案的查处，《通知》要求公安部、国家医疗保障局实行“双挂牌”督办，地方部门要对督办的案件实行主要负责人负总责，组建专班的方式办理，确保如期完成。公安部和国家医保局组织核实决定，逾期未完成的予以通报批评，以行政机关内部追责的方式来确保办案质量。
第六、强调了社会监督机制。《医疗保障基金使用监督管理条例》的一大亮点是建立了以媒体宣传、公众参与、行业自律为主要实施途径的社会监督机制，《通知》继续延续了这一机制，通过加强政策宣传力度、鼓励全民监督、加大案件曝光力度的措施来惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子，并将国家医疗保障局基金监管司、公安部刑事侦查局明确为组织指导机关，让制度能够最终落地。
第七、区分了骗取医保基金的人群和主观心理。《通知》要求对幕后组织操纵者等重点人群坚持从严处罚，对社会危害不大、涉案不深的初犯、偶犯从轻处理，对认罪认罚的医务人员、患者从宽处理。避免了行政处罚的“一刀切”，在打击主观恶性大的人群的同时，也对参保人和医护人员实施了适度从宽处理，这种区分对行政执法实践具有重要的指导作用。
当然，《通知》仅仅迈出了我国医保基金监管领域行刑协作的第一步，尽管这是具备实质性、开创性的第一步，但是正如新生的婴儿一般，肯定存在不健全、不完善的缺陷。主要表现在，附件一中列举的骗取医保基金案件移送情形基本上就是对《社会保险法》第87至89条，以及《医疗保障基金使用监督管理条例》第15、16、17、19、20条的复述，并没有增加太多实质性的内容，而这恰恰是医保基金监管执法和司法实践中的重点问题和难点问题。例如，分解住院的情形非常复杂，有医疗技术的因素，也有医院管理的因素，还可能夹杂地方医保政策和协议管理的因素，对其法律性质以及程度的认定不可一概而论，如果不在较高位阶的规范文件中予以明确，将会在实质上影响执法的尺度以及移送案件的效率。另外，医疗救助的监管除了参保个人主观违法行为的因素外，还可能受限于地方执法部门对财产收入豁免政策的理解和把握尺度，如果《通知》中能够有更加细化的情形描述将会更加有利于行政执法和行刑衔接。
整体来看，本《通知》是值得肯定的。一方面，我们不能脱离开具体的医保制度实施背景和基金监管工作所处的历史阶段，强求《通知》达到较高的水准，另一方面，也不能沾沾自喜，无视这种缺陷。我个人的建议是，未来可以结合联席会议和情况通报制度，吸收医疗技术、医院管理、法律、财务等多个领域的专家，共同探讨研究骗取医保基金违法犯罪行为的构成要件，形成统一的认定尺度，并上报国家医疗保障局和公安部，由这两个部门定期发布典型案例以及认定建议，逐步实现同案同判，最终实现行刑之间的协调和衔接。
附：《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（简称《规定》）和《国家医保局、公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（简称《通知》）
条文对照与解读
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