兵无常势，水无常形；能因敌变化而取胜者，谓之神。——孙子兵法
颅内明显的动脉瘤，神经科医生都不会漏诊，如下面的基底动脉动脉瘤，很清楚。
然而，明枪易躲，暗箭难防，有些显示不明显的动脉瘤，躲在“暗处”，很难发现，容易漏诊，误诊。等发生医疗纠纷后，重新仔细审视血管成像，才发现，奥，确实有个隐形的炸弹——后交通动脉瘤。相信神经科大夫对这样的经历并不陌生。
请看今天这两例，躲在阴暗角落“隐形的动脉瘤”。
CASE 1
患者55岁女性，视物模糊1月，头痛9天，右眼睁眼困难4天入院。患者1月前(2月初)无明显诱因出现视物模糊，无头痛、视物重影等；9天前（2月28日）出现头痛，右侧眉弓至枕部闷痛，伴恶心欲吐，4天前出现右眼睑下垂，4天来进行性加重。
查体: 神志清楚，语言流利，双侧瞳孔不等大，右侧直径5mm，光反射消失。右眼睑下垂，右眼上视，下视，内收均受限，面部感觉正常，脑膜刺激征阴性。
入院后完善:颅脑磁共振平扫+强化+MRA检查，血糖，肿瘤标志物，ANA抗体谱，血沉，风湿免疫等检查，均未发现明确病因。
患者入院给营养神经治疗几天，患者症状仍在加重，再细看MRA及原始图像，尽管不明显，确实有个隐藏的动脉瘤，不禁一身冷汗。
马上联系CTA检查，证实了右侧后交通动脉瘤。患者立即进行了介入治疗。
CASE 2
患者50岁女性，因视物不清、头痛1月，左眼睑下垂1天于2024-03-27入院。1月前无明显诱因出现视物不清，伴头晕，昏沉感，左侧眶部疼痛，1天前上述症状较前加重，出现左眼睑下垂而就诊。入院后症状继续进展，左眼球运动几乎全部受限。既往体健。
查体：BP 159/86mmHg 神志清，精神可，言语流利，双瞳孔不等大，右侧直径2.5mm, 左侧直径5mm, 左侧瞳孔直接间接对光反射消失，左眼上视、下视、 内收受限，眼震(-)，四肢肌力5级。
按照动眼神经麻痹的常见病因进行筛查，MRA上又见到幽灵一样的动脉瘤。
原始图像可见，动脉瘤由细小的后交通动脉供血。
磁共振强化，有同样的显示。
实验室检查见肿瘤标志物增高，肝功异常，乙肝病毒阳性，乙肝病毒感染可能是动脉瘤形成的一个因素。
小结
1. 对于头痛、动眼神经麻痹的患者，鉴别诊断很多，但进行性加重的动眼神经麻痹，又无其他颅神经损害的患者，应当首先排查后交通动脉瘤！
2. 有些动脉瘤会毫无预兆的破裂，而今天这两例都有一个破裂前头痛、颅神经受压的过程，这为动脉瘤的诊治提供了大好时机，但如果对这种隐形的动脉瘤，疏于观察，经验不够，往往会漏诊，误诊，酿成严重后果。
3. 两例患者，病程类似，一个月内逐渐进展、加重，且都发生在初春，春回大地，万物复苏，是否也助长了动脉瘤的膨胀呢！