兵無常勢，水無常形；能因敵變化而取勝者，謂之神。——孫子兵法
顱内明顯的動脈瘤，神經科醫生都不會漏診，如下面的基底動脈動脈瘤，很清楚。
然而，明槍易躲，暗箭難防，有些顯示不明顯的動脈瘤，躲在“暗處”，很難發現，容易漏診，誤診。等發生醫療糾紛後，重新仔細審視血管成像，才發現，奧，确實有個隐形的炸彈——後交通動脈瘤。相信神經科大夫對這樣的經曆并不陌生。
請看今天這兩例，躲在陰暗角落“隐形的動脈瘤”。
CASE 1
患者55歲女性，視物模糊1月，頭痛9天，右眼睜眼困難4天入院。患者1月前(2月初)無明顯誘因出現視物模糊，無頭痛、視物重影等；9天前（2月28日）出現頭痛，右側眉弓至枕部悶痛，伴惡心欲吐，4天前出現右眼睑下垂，4天來進行性加重。
查體: 神志清楚，語言流利，雙側瞳孔不等大，右側直徑5mm，光反射消失。右眼睑下垂，右眼上視，下視，内收均受限，面部感覺正常，腦膜刺激征陰性。
入院後完善:顱腦磁共振平掃+強化+MRA檢查，血糖，惡性良性腫瘤标志物，ANA抗體譜，血沉，風濕免疫等檢查，均未發現明确病因。
患者入院給營養神經治療幾天，患者症狀仍在加重，再細看MRA及原始圖像，盡管不明顯，确實有個隐藏的動脈瘤，不禁一身冷汗。
馬上聯系CTA檢查，證明了右側後交通動脈瘤。患者立即進行了介入治療。
CASE 2
患者50歲女性，因視物不清、頭痛1月，左眼睑下垂1天于2024-03-27入院。1月前無明顯誘因出現視物不清，伴頭暈，昏沉感，左側眶部疼痛，1天前上述症狀較前加重，出現左眼睑下垂而就診。入院後症狀繼續進展，左眼球運動幾乎全部受限。既往體健。
查體：BP 159/86mmHg 神志清，精神可，言語流利，雙瞳孔不等大，右側直徑2.5mm, 左側直徑5mm, 左側瞳孔直接間接對光反射消失，左眼上視、下視、 内收受限，眼震(-)，四肢肌力5級。
按照動眼神經麻痹的常見病因進行篩查，MRA上又見到幽靈一樣的動脈瘤。
原始圖像可見，動脈瘤由細小的後交通動脈供血。
磁共振強化，有同樣的顯示。
實驗室檢查見惡性良性腫瘤标志物增高，肝功異常，B肝病毒陽性，B肝病毒感染可能是動脈瘤形成的一個因素。
小結
1. 對于頭痛、動眼神經麻痹的患者，鑒别診斷很多，但進行性加重的動眼神經麻痹，又無其他顱神經損害的患者，應當首先排查後交通動脈瘤！
2. 有些動脈瘤會毫無預兆的破裂，而今天這兩例都有一個破裂前頭痛、顱神經受壓的過程，這為動脈瘤的診治提供了大好時機，但如果對這種隐形的動脈瘤，疏于觀察，經驗不夠，往往會漏診，誤診，釀成嚴重後果。
3. 兩例患者，病程類似，一個月内逐漸進展、加重，且都發生在初春，春回大地，萬物複蘇，是否也助長了動脈瘤的膨脹呢！