甲狀腺做為人體的重要内分泌器官， 當出現甲狀腺占位、甲腺腺腫、甲亢等病理情況時，多需進行手術治療。 随着當今麻醉技術的飛速發展，臨床甲狀腺手術多采用氣管插管的全身麻醉。這樣不僅增加了患者的舒适度，對手術醫師也提供了較大的便利。但有時我們也會遇到一些特殊的患者，因各種原因，不太适合行氣管插管全麻，這時就需要我們權衡利弊，制定個體化的麻醉方案，來減少相關并發症的發生。 近日，在筆者所在的醫院就接診了一位甲狀腺腫物合并毀損肺的患者。
患者，女性，61歲，因甲狀腺腫物入住外科，拟行手術治療。患者自訴支氣管擴張、陳舊性肺結核30餘年，長期肺部感染，咳嗽咳痰咯血，左側肺毀損。完善術前相關檢查:患者氣管居中無偏移，胸廓對稱，左肺未聞及呼吸音。
胸部CT示：1.考慮左側毀損肺；2.右肺條索；3.左側胸膜增厚伴鈣化形成；4.甲狀腺右葉低密度影。肺功能檢查提示：肺活量減低；極重度混合性通氣功能障礙；小氣道功能受損；肺殘氣量重度增高；肺彈性阻力度增高。平靜狀态下血氣結果提示：PH 7.410，PCO2 41.0mmHg,PO2 98.0mmHg ,其餘實驗室檢查未見明顯異常。術前診斷：1.雙側甲狀腺腫物2.陳舊性肺結核3.左側毀損肺，拟行“甲狀腺右葉大部分切除+左葉腫物切除術”。
該病例屬于繼發于肺結核的毀損肺患者，常伴有咳嗽咳痰、咯血，呼吸困難等症狀。由于病程較長，患側肺空洞形成、纖維化、鈣化，導緻患側支氣管的閉塞、狹窄、變形。長期反複的感染、分泌物的增多，繼而出現了患側肺葉的不可逆性破壞。對于此類需要手術治療的患者，面臨着術中氣道的管理困難，是以麻醉方式和麻醉藥物的選擇尤為重要。我們對該患者進行了詳細的術前評估，經過多學科會診和與患者及家屬的溝通後，決定放棄正常的氣管插管全麻，選擇更有利于患者術後快速康複的頸叢神經阻滞麻醉加MAC(監護性麻醉)來完成手術。
頸叢神經由C1-C4頸神經前支互相交織構成，位于橫突尖的外側、胸鎖乳突肌的深面，并發出皮質和肌支（也就是淺支和深支）。頸叢的四個皮支（枕小神經、耳大神經、頸橫神經和鎖骨上神經）在胸鎖乳突肌後緣中點穿出頸筋膜，主要支配枕部、耳廓、頸部、肩部和胸部上部的皮膚感覺，屬于純感覺神經。頸叢的深支一般支配肩胛提肌、舌骨下肌群、膈和頸部深肌。頸叢神經阻滞就是把局麻藥注射到神經周圍，使其所支配的區域産生相應的麻醉效果。值得注意的是由于頸深叢阻滞時不可避免地會阻滞膈神經，這就提醒我們即使是行雙側甲狀腺手術時也不能行雙側的頸深叢阻滞，這是為了避免雙側的膈神經被同時阻滞時出現呼吸困難。
該患者我們是在其入室後，先靜注咪達唑侖2mg，待其情緒平穩後在超聲引導下對其進行了右側頸深叢加雙側頸淺叢的神經阻滞，阻滞後約15min,患者頸部表面皮膚溫觸覺、痛覺均減弱。同時我們在術中應用了舒芬太尼靜注，鹽酸右美托咪定持續靜脈泵注，使患者處于一種相對理想的鎮靜狀态：病人閉目安靜，無明顯不适，同時保留了自主呼吸，循環基本穩定，可随時喚醒配合手術醫師。術畢，患者蘇醒良好，亦未訴明顯不适。術後4h回訪，患者完全清醒，傷口無疼痛，吞咽時有輕微牽扯痛，VAS評分2分；術後24h回訪，患者傷口無疼痛，吞咽牽扯感亦減輕，可正常進食；術後第3天回訪，患者訴已無任何不适感；術後5天出院。
該患者術前的肺功能差、分泌物多，正常的氣管插管全麻雖然可以保證患者術中的舒适和安全，但術後出現氣管拔管困難的可能性很大，這樣勢必會延長患者的術後康複期。而超聲下的可視操作極大地提高了頸叢神經阻滞的成功率，可以為手術區域提供良好的鎮痛。但手術的特殊體位（頭極度後仰）引起的牽拉不适，手術巾的悶熱和患者的緊張恐懼情緒等，還需要我們加用适量的鎮靜、鎮痛藥來緩解，即MAC(監護性麻醉)。
這不就是我們現在所提倡的ERAS（加速康複外科)管理嗎？通過一系列的優化措施，制定因人而異的麻醉方案，在保證患者安全的前提下，最大程度地做到無痛和舒适，多學科聯合，減少手術患者的生理和心理創傷應激，達到快速康複的目的。
石家莊平安醫院麻醉科 李葉華
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