醫院利用DRG/DIP支付管理工具，能夠通過管理、治療、服務和營運模式的轉變，規範醫療病案管理方式，理順醫院成本核算行為，降低患者費用，實作流程再造和技術創新，改善患者療效和醫療體驗。是以，研究醫保支付方式的改革對醫院财務管理的影響，有助于進一步優化醫院的内部管理與外部服務，促進醫療機構的轉型更新。
醫保支付方式的改革的必要性
1.傳統醫保支付方式的局限性
傳統醫保支付方式經曆了不同時期，最初醫院根據《醫院财務制度》，自行摸索本院的醫保結算模式，醫保支付方式按照項目進行付費，藥品耗材等項目都可以利用加成擷取利益，醫院醫保支付處于粗放管理狀态。
随着2015年頒布的《關于加強公立醫院财務和預算管理的指導意見》，要求醫保支付方式結合臨床進行改革，核算成本要按照項目、按病種分類核算。醫改深化過程中，取消了藥品、耗材加成，但是醫保支付方式未實質性改變，仍延續以項目計費的舊模式，仍存在過度治療現象。
2.全面深化醫藥衛生體制改革的要求
國家醫保局在2019年釋出《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》和2020年釋出《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》兩項政策。是以，醫療機構有必要重新審視自身經營運作情況，着手進行病案管理教育訓練工作，重視成本核算管理等，不斷推進醫藥衛生體制改革工作。
醫保支付方式改革對醫院财務管理的影響
推行DRG/DIP支付方式改革，對醫療機構的财務管理工作提出了更高的要求，具體表現為：
1.對财務管理認識的影響
DRG/DIP支付方式對财務管理提出了更高的要求。醫院必須控制營運成本，提高财務管理水準，以有效地管理DRG支付過程，確定DRG支付改革在醫院之間的某些關系中發揮效力。DRG付費制度改革是醫院财務管理的重要組成部分，是未來醫保支付趨勢，是醫療衛生體制改革的必走之路。DRG/DIP支付方式改變導緻醫院的财務管理方式更難改變，也增加了醫院财務管理的風險，醫院對症下藥，根據具體特點進行精準财務管理，财務管理水準要經得起考驗。
2.對醫院病案管理制度的影響
目前在全院推行的過程中，對醫院病案管理影響較大。病例審查人員的專業性與臨床醫生相比，因為不在一線工作，更容易出現DRG編碼錯誤問題。由于醫院聘用專業人才方面預算不足，現稽核病案人員素質較低，目前出現編碼錯誤現象。醫院在DRG編碼的實踐标準方面仍需進一步提高。病案管理作為醫院管理的重要組成部分，醫院對DRG付費方式的病案監管審查工作短時間内需要消耗大量的人力，即使是消耗足夠多的人力資源所産生的成本，與實施DRG付費防止醫保基金損失額度不對等。推行DRG/DIP支付方式，要求對醫院病案管理制度實施内部控制管理系統，病案管理程式相關的計算機技術往往具有滞後性，有些跟不上DRG分組的發展速度，病案管理的稽核工作存在延遲。
3.對醫院收入确認的影響
醫療機構為患者提供醫療服務，收入主要來源于财政補貼、醫療服務活動。當下受疫情持續性影響，國家投入大量财力、物力、人力，穩疫情，對國家整體經濟發展有一定程度影響，醫療機構獲得的财政補償的規模與增長速度也會不斷放緩。在重重壓力之下，公立醫院要正視本院收入情況，關注醫院業務數量和品質，重視醫院收入的增加值。DRG/DIP醫保支付方式改變影響醫院的收入方式、現金明細和收益情況，也會影響醫院收入的确認方式。
4.對醫院成本核算精細化的影響
醫保支付方式改革帶來了醫院支付标準，在此标準下，如果醫院經營不善，虧損會變得日益嚴重，逐漸退出市場環境，是以醫院要重視成本核算，控制成本來增加本院收入。在疫情流行前，醫療支出總額保持穩定，其主要因素如地區的發病率、地區的人口和醫療費都是穩定因素。
DRG/DIP醫保支付方式的内容是指病人入院後接受治療，特定的病種有固定的醫保收入，醫院若要獲得超額收入，必須重視精細化成本管理。随着DRG支付在全國大範圍推廣，目前為止大多數醫院的收入計算模式都在資訊部門的協助下轉換為DRG付費模式。成本計算口徑要全院統一，對臨床醫師、各部門及各項目成本管理控制要求較高。DRG付費方式推廣運作階段熱度和難度持續上升，首先，劃分疾病組需要大量臨床經驗，對組内成本進行計算和定價時，缺乏科學性，制定醫保報帳标準時對不同醫院的收費和營運成本的差異考慮不全面。第二，醫院開展醫療業務活動保持運作低水準，由于操作不規範，導緻高于醫保報帳标準水準，也存在醫療資源浪費現象，不利于成本管理。
5.對醫院的資訊系統的新要求
推行DRG/DIP支付方式，某種程度上是簡化付款方式，減少病人的額外負擔。傳統的醫院服務支付方式已經改變，杜絕醫院衛生服務的統一支付，推行改革與衛生體制改革同步進行。實際執行過程中，本着有效的醫院管理角度來看，适當地實施支付改革是至關重要的，這對醫院的資訊系統是一次嚴峻的挑戰。
有效的資訊系統控制着DRG支付程式的内容和特點，必須要與會計程式相相容，保障這些資訊系統程式不會對現有的會計制度、會計政策和程式造成實質性的幹擾。DRG支付系統的改革将要求醫院資訊管理人員和醫院會計人員有效地改造利用會計系統，以适應DRG支付的系統變化。DRG支付方式改革需要一個強大的财務管理資訊系統，使醫院的财務會計工作合理化，并有效利用指定賬戶。
6.對醫院财務人員素質的影響
醫保支付方式變革對醫院财務人員素質提出了更高要求。醫院财務人員要了解醫保業務，但是醫保業務需要經濟、治療、藥品、用品和資訊等多方面的專業知識，醫院财務人員在開展改革工作時，難度加大。除此之外，财務人員還要熟悉資訊化管理工作，目前從事财務的人員對資訊技術知識掌握得較少，對計算機軟體的相關操作不是很熟練，對财務資訊管理的工作缺乏經驗，在一定程度上使财務管理的效率降低。在醫院的财務管理過程中，不僅缺乏資訊管理相關的專業技術人員，部分财務管理人員的管理思想還停留在傳統的管理理念層面，難以實時更新，無法靈活運用資訊管理，對于推廣支付方式改革有不利影響。醫療機構有大量醫保專業技術人員、資訊技術人員，但醫院财務人員對醫保專業知識、資訊技術知識的匮乏對推行DRG/DIP支付方式有一定制約。
醫院财務管理部門應采取的應對措施
1.完善醫院預算管理制度
公立醫院需要繼續改善預算管理，建立适應DRG支付的預算管理結構，促進醫院預算管理從部門到DRG病房的轉變。實施具有DRG支付模式的醫療保險計劃，建立保收保支、超支擔責的激勵機制，從傳統的按量付費向按質付費轉變，可以調動預算管理的生機和活力，形成全方位、全過程、全範圍的預算管理模式。是以，醫院應該積極開展預算工作，根據醫院自身發展目标和戰略制定，作出年度收入預測和支出計劃。做好預算管理工作，醫院需要全面考慮本院所有醫療業務并制定詳細的業務成本管理計劃，通過完善預算管理制度，積極落實預算管理工作，提高預算管理的有效性。預算管理所涉及内容全面，控制醫院各項收入和各項相關支出。
為保障預算管理制度順利有效實施，必須明确預算管理目标，對預算流程進行控制并持續優化，建構完善高效的預算管理營運機制。制定本院預算管理相關制度規定，保障預算編制有規可依，有據可查，確定預算管理工作科學高效完成。完善預算管理監督制度，加強過程監督力度，為預算措施順利實施保駕護航。完善預算管理評價機制，評估各項評價名額，對評價名額進行優化，過程依規有序進行，獲得公平公正的評價結果。與醫院資訊技術科溝通，善于利用資訊技術工具，全方位保障預算管理工作穩定推行。
2.健全财務分析機制
實施DRG/DIP付費方式，給财務管理工作增加了難度，必須健全财務分析機制。在績效考核方面，醫院應全局籌劃，在原有績效考核方案的基礎上，可以根據DRG支付特點改革醫務人員績效考核，鼓勵科室收治疑難病例和開展疑難手術，并将DRG相關名額納入科室績效考核，進一步提高疑難病症比例，同時促進醫療品質的提高。
3.實行醫療成本精細化管理
醫院全面推行DRG付費模式一定程度上影響醫院盈利能力，在财務管理方面要注重精細化管理。
一是制定規範化結算标準，不僅促進新型醫保支付模式推廣實施，還有利于促進整合總體結算收入。為保證結算标準規範化制定，醫院要根據各部門上報的本部盈利能力計劃，統籌制定全院調整計劃。制定規範化結算标準，首先進行成本管理教育訓練，讓從事結算工作的人員了解成本管理，明白結算标準的意義所在，能夠更好地執行結算标準。
二是杜絕資源浪費，做好節約資源宣傳工作，引導全院人員減少資源的浪費。管理成本方式傾向于固定成本法。
三是完善成本管理機制。醫院在實施DRG/DIP付費方式過程中，收入受到前所未有的影響，醫院要控制醫療成本，成本核算工作更精細化，針對特定疾病成本單獨核算，在管控成本的基礎上，調整收入結構，減弱支付方式改革對醫院收入的影響。制定醫院業務計劃。各部門根據自身實際情況上交長期業務計劃，醫院彙總整理後調整醫院戰略發展布局，以改善醫院的整體運作。醫院根據曆年來藥品消耗彙總資料，核算出合理用藥消耗量，劃出消耗紅線，控制藥品消耗比例，完善本院成本管理機制，確定合理高效使用醫療資源。
4.加強病案管理制度建設
醫院主管部門牽頭成立專門監督組，病案管理涉及領域較多，所在部門專業技術人員對臨床知識要掌握，另外組内還要邀請臨床醫學專家、醫保基金學者和病例編碼領域專家等，為監督小組提供技術支援。專業性極高的監督組，優勢在于圍繞醫保支付、病案管理問題，組内人員都有絕對發言權，確定監管過程高效專業，具有科學性。監督組定期審查本院DRG病例，發現編碼使用不當等問題并核查緻錯原因，對此提出改進建議，後期還有對改進結果實施複核。等到相關處理完畢後，還應該将有關問題的處理過程整理成學習案例，供各醫療機構學習。
5.完善資訊化建設管理
資訊化建設工作應圍繞基于DRG付費方式，利用人工審計，結合計算機技術和綜合審計軟體等智能資訊技術。對資訊化更新維護工作必須定期進行，以確定DRG支付系統長期高品質穩定運作。資訊化更新過程中要重視監管，借鑒國外經驗技術，像美國、澳洲以及荷蘭，都十分重視内部審計，對于DRG/DIP支付方式中使用的DRG編碼，技術規範包括使用綜合驗證軟體系統和醫療标準代碼，都需要定期審計。務必保證減少編碼案例出現錯誤的可能性。同時注重外部審查，學習德國、波蘭經驗，主要是通過相關學者、專家組織的定期審查來驗證案件編碼中的問題，再針對出現的問題，及時準确地進行解決。
另外，根據國家診斷目錄和操作分類編碼，改進編碼規則，幫助病案稽核人員提高病例描述的品質。利用資訊技術或程式，識别并提取DRG編碼出錯頻率高的常見疾病或疾病組，在院内專家組進行讨論分析。對接國家大資料平台，暢通病案管理溝通管道。加強資訊化建設管理，應用計算機技術、人工智能技術，提高DRG編碼正确率和病案品質。
6.提高财務人員素質
财務人員在開展DRG/DIP支付方式改革的隊伍中發揮着極其重要的作用。醫院要定期組織财務知識學習，時刻提醒财務人員重視預防财務風險，加強貨币資金管理工作，增強防範意識。支付方式改革影響醫院盈利能力，财務人員更應妥善管理貨币資金，杜絕出現财務部門壞賬現象。考慮醫院營運中現金流使用情況，結合醫保基金打款時間，利用應收應付時間上的錯位，靈活運用資金，提高資金使用效率。根據醫院預算管理方案，嚴控預算支出。結合财務分析，對工作中發現的财務問題，及時解決并上報上司，紮實推進支付方式改革程序。
總之，醫保支付方式改革是醫院長遠發展的必由之路，直接影響醫院整體營運和實施精細化管理。推行DRG/DIP付費對醫院來說，既是機遇也是挑戰。醫院要嚴格控制醫療費用，規範醫療手段，結合臨床管理，完善核算機制，優化成本核算過程，實作有效的成本管理，確定實作醫院管理改革順利進行。
原标題：基于DRG/DIP支付方式改革的醫院财務管理影響及應對政策研究
來源 | 三智醫管
編輯 | 楊紫萱 劉新雨
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