醫療保障法立法是新時期“法治醫保”的重點、難點任務，關涉多層次醫療保障的規範化運作。2021年，《醫療保障法》列入全國人大常委會立法工作計劃；同年6月，國家醫保局釋出《醫療保障法（征求意見稿）》；2022年被全國人大列入預備審議項目；2023年被納入《十四屆全國人大常委會立法規劃》第二類項目，即“需要抓緊工作、條件成熟時提請審議的法律草案”。為此，加緊完善《醫療保障法》的法律草案是業界的緊迫任務。在筆者看來，《醫療保障法》的體例篇章應該遵循多層次醫療保障運作規律，以基本醫療保險為基礎和支柱展開。
立法定位是首要問題
立法定位關涉該法對外與其他部門法的區分，亦決定立法調整對象和體例篇章的框定。
首先，《醫療保障法》應是社會保障法律體系的獨立“子體系”。憲法賦予公民享有社會保障權，這是《醫療保障法》的法源、立法依據和邏輯起點。各國社會保障法律都是由簡到繁、逐漸發展成為内在聯系、體系化的社會保障法律體系。于社會保障法律體系中，許多國家制定單行法調整醫療保障，蓋因醫療保障不同于其他維持社會成員基本生活費用的社會保障項目，是以填補醫療費用支出為目的的社會保障制度。且醫療服務是知識密集型、技術門檻高、經驗科學型、供方主導需方、價格彈性化的服務，醫療服務直接決定着醫療保障的費用或成本高低。為此，《醫療保障法》需要配套建構國家規制的醫療、醫藥服務法律制度，并逐漸演進成為社會保障法律體系中的獨立“子體系”。
其次，《醫療保障法》是在醫保與醫藥法制交融中演進為社會保障法律體系的獨特領域法。醫療保障的受保障人不僅有請求醫療保障待遇給付的權利，還有請求“醫療資源之可近性保障”和“醫療服務品質之確定”的權利。同時處于醫療醫藥事業特殊結構之下的醫療保障，需要醫療保障法與醫療醫藥事業法兩個領域法來協調。主流國家的醫療保障法制逐漸演進成為一項涉及福利政策、醫療、醫藥、公共衛生等各方面因素的長期性、成長型、不斷變遷的獨特領域法體系，并由第一代“疾病保障”制度體系，拓展成為第二代的 “健康保障”制度體系。
再次，《醫療保障法》于大陸現行醫療保障法制體系中應定位為基本法。大陸醫療保障制度漸進性改革近30年，立法工作也已初步展開。相關調整多層次醫療保障的法律規範，主要散見于《社會保險法》《軍人保險法》《社會救助暫行辦法》《保險法》《基本醫療衛生與健康促進法》《殘障人士保障法》《老年人權益保障法》《傳染病防治法》等。同時，還有此前分權管理醫療保障的幾個部門，以及于2018年挂牌成立的國家醫療保障局也曾制定相關的系列行政規章。是以，在大陸醫療保障法制的曆史變遷與現實交彙點上，應該明确《醫療保障法》統領多層次醫療保障領域的“基本法”“整合法”定位。同時，《醫療保障法》還具有統領技術性、開放性、功能性的系列法規的“通則法”功能定位。
《醫療保障法》篇章須以基本醫療保險為基礎
作為調整多層次醫療保障領域的“基本法”“整合法”，《醫療保障法》的主要篇章應該以基本醫療保險為基礎和支柱展開。
首先，應以基本醫療保險為核心建構《醫療保障法》的主體架構。多層次醫療保障的籌資、待遇給付、責任主體等制度結構不同，絕大多數國家和地區的多層次醫療保障體系以覆寫全民的法定基本醫療保險為核心支柱，并承擔主體保障功能。醫療救助則受制于法定醫療保險，大多數國家和地區醫療救助的内容基于法定醫療保險架構體系擴充，針對不同貧困人群的需求，實施差異化的救助，承擔兜底性的保障功能。商業健康保險則發揮市場積極性，針對法定醫療保險未覆寫的服務範圍和醫療費用提供更高水準的補充型或替代型保障。醫療互助、慈善救助則發揮拾遺補缺、動态補位的保障功能，對醫療保障的政府機制和市場機制沒有覆寫甚至失靈的領域作有益補充和完善。是以，作為基本法的《醫療保障法》，應該以覆寫全民、承擔主體保障功能的基本醫療保險制度為該法的核心和支柱，在定型和健全基本醫療保險制度基礎上，整體規劃多層次醫療保障制度，明晰各種補充性醫療保障制度的功能定位，以“醫保籌資與待遇給付”銜接為核心，以多層次醫保的籌資銜接規制、待遇給付規制、 醫療費用支付規制、資訊規制、激勵規制、監管規制為主線，建構多層次醫療保障的銜接機制及規範體系。
其次，應以基本醫療保險法律關系為内在邏輯展開《醫療保障法》的制度與規範體系。以保障“國民醫療保障權”為宗旨，遵循醫療保障運作規律，發揮法律關系的“邏輯中項”功能，以基本醫療保險法律關系展開該法的主要規範體系設計。一是圍繞基本醫療保險社會化籌資機制，在經辦機構、投保人、被保險人之間建構三角型結構的籌資與經辦管理法律關系群組及規範體系。二是圍繞基本醫療保險待遇給付機制，在經辦機構、被保險人、定點醫藥機構之間建構三角型結構的待遇給付、醫療費用報帳的法律關系群組及規範體系。三是圍繞醫藥費用支付結算機制，在經辦機構、定點醫藥機構之間建構醫療費用支付結算的法律關系群組及規範體系。
“嵌入型”建構管理監督法律制度和多元糾紛解決機制
醫療保障管理監督上承憲法和行政法的管理體制，中連醫保社會化籌資和給付機制，下臨醫療費用支付和結算機制，既保障國民醫療保障權益，又監控基金合理使用。如何建構全方位、全流程的基金監管法律制度，可借鑒德國和大陸台灣地區的相關經驗，将醫療保障管理監督“嵌入”在上述基本醫療保險法律關系及各項法律制度之中建構，從以下三個層面展開。
第一，關于政府監管和社會監管法律制度。國家為了保障全體國民享有基本醫療保障權利，由政府承擔主導責任，政府監管處于主導和貫穿醫療保障基金全流程、全方位的法律地位。《醫療保障法》應該于“總則”章，承接憲法和行政公法，明确政府行政管理法律制度與社會監督法律制度。
第二，關于公共管理服務法律制度。經辦機構是醫療保障制度的實施主體，是公共管理服務主體，也是法律授權的行政主體。《醫療保障法》應以落實國民醫療保障權為宗旨，不單設章節，以管理寓于服務為理念，以程式公正、公平、公開為手段，将醫保的公共管理服務“嵌入”到“經辦機構、投保人、被保險人、定點醫藥服務機構”的結構型法律關系中，建構規範與剛性的公共管理服務法律制度。
第三，關于醫保争議的多元性及解紛機制。以參保人醫療保障權作為根本理念的《醫療保障法》中，參保人不再是國家恩惠的被動接受者，而是具體的權利享受者，因而在權利實作遭遇障礙或者權利受到侵害的情況下，必然要求相應的權利救濟機制予以保障。基于結構型、類型化、多面屬性的基本醫療保險法律關系，可以探尋公私法不同的争議類型及解決路徑，有投保環節的勞資投保之勞動争議及解紛機制，有遲延繳納保費之行政處罰及解紛機制，有醫保管理監督的行政糾紛解紛機制，有待遇給付環節的行政委托争議及解紛機制，亦有醫患之間因醫療服務品質之争議及民事解紛機制等。（ZGYB-2024.03）
原标題：明确法律定位和體例篇章是醫保立法的關鍵
作者 | 孫淑雲 山西财經大學法學院
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 楊紫萱 劉新雨
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