医疗保障法立法是新时期“法治医保”的重点、难点任务，关涉多层次医疗保障的规范化运行。2021年，《医疗保障法》列入全国人大常委会立法工作计划；同年6月，国家医保局发布《医疗保障法（征求意见稿）》；2022年被全国人大列入预备审议项目；2023年被纳入《十四届全国人大常委会立法规划》第二类项目，即“需要抓紧工作、条件成熟时提请审议的法律草案”。为此，加紧完善《医疗保障法》的法律草案是业界的紧迫任务。在笔者看来，《医疗保障法》的体例篇章应该遵循多层次医疗保障运行规律，以基本医疗保险为基础和支柱展开。
立法定位是首要问题
立法定位关涉该法对外与其他部门法的区分，亦决定立法调整对象和体例篇章的框定。
首先，《医疗保障法》应是社会保障法律体系的独立“子体系”。宪法赋予公民享有社会保障权，这是《医疗保障法》的法源、立法依据和逻辑起点。各国社会保障法律都是由简到繁、逐渐发展成为内在联系、体系化的社会保障法律体系。于社会保障法律体系中，许多国家制定单行法调整医疗保障，盖因医疗保障不同于其他维持社会成员基本生活费用的社会保障项目，是以填补医疗费用支出为目的的社会保障制度。且医疗服务是知识密集型、技术门槛高、经验科学型、供方主导需方、价格弹性化的服务，医疗服务直接决定着医疗保障的费用或成本高低。为此，《医疗保障法》需要配套建构国家规制的医疗、医药服务法律制度，并逐步演进成为社会保障法律体系中的独立“子体系”。
其次，《医疗保障法》是在医保与医药法制交融中演进为社会保障法律体系的独特领域法。医疗保障的受保障人不仅有请求医疗保障待遇给付的权利，还有请求“医疗资源之可近性保障”和“医疗服务品质之确保”的权利。同时处于医疗医药事业特殊结构之下的医疗保障，需要医疗保障法与医疗医药事业法两个领域法来协调。主流国家的医疗保障法制逐步演进成为一项涉及福利政策、医疗、医药、公共卫生等各方面因素的长期性、成长型、不断变迁的独特领域法体系，并由第一代“疾病保障”制度体系，拓展成为第二代的 “健康保障”制度体系。
再次，《医疗保障法》于大陆现行医疗保障法制体系中应定位为基本法。大陆医疗保障制度渐进性改革近30年，立法工作也已初步展开。相关调整多层次医疗保障的法律规范，主要散见于《社会保险法》《军人保险法》《社会救助暂行办法》《保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《残疾人保障法》《老年人权益保障法》《传染病防治法》等。同时，还有此前分权管理医疗保障的几个部门，以及于2018年挂牌成立的国家医疗保障局也曾制定相关的系列行政规章。因此，在大陆医疗保障法制的历史变迁与现实交汇点上，应该明确《医疗保障法》统领多层次医疗保障领域的“基本法”“整合法”定位。同时，《医疗保障法》还具有统领技术性、开放性、功能性的系列法规的“通则法”功能定位。
《医疗保障法》篇章须以基本医疗保险为基础
作为调整多层次医疗保障领域的“基本法”“整合法”，《医疗保障法》的主要篇章应该以基本医疗保险为基础和支柱展开。
首先，应以基本医疗保险为核心建构《医疗保障法》的主体框架。多层次医疗保障的筹资、待遇给付、责任主体等制度结构不同，绝大多数国家和地区的多层次医疗保障体系以覆盖全民的法定基本医疗保险为核心支柱，并承担主体保障功能。医疗救助则受制于法定医疗保险，大多数国家和地区医疗救助的内容基于法定医疗保险框架体系扩展，针对不同贫困人群的需求，实施差异化的救助，承担兜底性的保障功能。商业健康保险则发挥市场积极性，针对法定医疗保险未覆盖的服务范围和医疗费用提供更高水平的补充型或替代型保障。医疗互助、慈善救助则发挥拾遗补缺、动态补位的保障功能，对医疗保障的政府机制和市场机制没有覆盖甚至失灵的领域作有益补充和完善。因此，作为基本法的《医疗保障法》，应该以覆盖全民、承担主体保障功能的基本医疗保险制度为该法的核心和支柱，在定型和健全基本医疗保险制度基础上，整体规划多层次医疗保障制度，明晰各种补充性医疗保障制度的功能定位，以“医保筹资与待遇给付”衔接为核心，以多层次医保的筹资衔接规制、待遇给付规制、 医疗费用支付规制、信息规制、激励规制、监管规制为主线，建构多层次医疗保障的衔接机制及规范体系。
其次，应以基本医疗保险法律关系为内在逻辑展开《医疗保障法》的制度与规范体系。以保障“国民医疗保障权”为宗旨，遵循医疗保障运行规律，发挥法律关系的“逻辑中项”功能，以基本医疗保险法律关系展开该法的主要规范体系设计。一是围绕基本医疗保险社会化筹资机制，在经办机构、投保人、被保险人之间建构三角型结构的筹资与经办管理法律关系群组及规范体系。二是围绕基本医疗保险待遇给付机制，在经办机构、被保险人、定点医药机构之间建构三角型结构的待遇给付、医疗费用报销的法律关系群组及规范体系。三是围绕医药费用支付结算机制，在经办机构、定点医药机构之间建构医疗费用支付结算的法律关系群组及规范体系。
“嵌入型”建构管理监督法律制度和多元纠纷解决机制
医疗保障管理监督上承宪法和行政法的管理体制，中连医保社会化筹资和给付机制，下临医疗费用支付和结算机制，既保障国民医疗保障权益，又监控基金合理使用。如何建构全方位、全流程的基金监管法律制度，可借鉴德国和大陆台湾地区的相关经验，将医疗保障管理监督“嵌入”在上述基本医疗保险法律关系及各项法律制度之中建构，从以下三个层面展开。
第一，关于政府监管和社会监管法律制度。国家为了保障全体国民享有基本医疗保障权利，由政府承担主导责任，政府监管处于主导和贯穿医疗保障基金全流程、全方位的法律地位。《医疗保障法》应该于“总则”章，承接宪法和行政公法，明确政府行政管理法律制度与社会监督法律制度。
第二，关于公共管理服务法律制度。经办机构是医疗保障制度的实施主体，是公共管理服务主体，也是法律授权的行政主体。《医疗保障法》应以落实国民医疗保障权为宗旨，不单设章节，以管理寓于服务为理念，以程序公正、公平、公开为手段，将医保的公共管理服务“嵌入”到“经办机构、投保人、被保险人、定点医药服务机构”的结构型法律关系中，构建规范与刚性的公共管理服务法律制度。
第三，关于医保争议的多元性及解纷机制。以参保人医疗保障权作为根本理念的《医疗保障法》中，参保人不再是国家恩惠的被动接受者，而是具体的权利享受者，因而在权利实现遭遇障碍或者权利受到侵害的情况下，必然要求相应的权利救济机制予以保障。基于结构型、类型化、多面属性的基本医疗保险法律关系，可以探寻公私法不同的争议类型及解决路径，有投保环节的劳资投保之劳动争议及解纷机制，有迟延缴纳保费之行政处罚及解纷机制，有医保管理监督的行政纠纷解纷机制，有待遇给付环节的行政委托争议及解纷机制，亦有医患之间因医疗服务质量之争议及民事解纷机制等。（ZGYB-2024.03）
原标题：明确法律定位和体例篇章是医保立法的关键
作者 | 孙淑云 山西财经大学法学院
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 刘新雨
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