乳腺癌是女性最常見的惡性惡性良性腫瘤之一，嚴重威脅着女性的生命健康。随着醫療技術的不斷發展，乳腺癌的治療方法也在不斷更新。多學科綜合治療（MDT）模式，作為一種創新的醫療理念，彙聚了外科、内科、放療科、病理科、影像科等各學科的專業智慧，通過跨學科專家團隊的緊密合作，為患者量身定制出個性化、全方位的治療方案，進而在提升治療效果、延長患者生存期限、提高生活品質等方面發揮了至關重要的作用。
為了更好地推廣MDT模式在乳腺癌治療中的應用，中國醫學論壇報攜手天津醫科大學惡性良性腫瘤醫院張瑾教授團隊共同打造了【“瑾”語良言】專欄。本專欄旨在通過分享高品質的乳腺癌MDT病例，為廣大醫療工作者和患者提供寶貴的經驗和參考，推動乳腺癌治療的規範化、個體化和精準化，期待您的關注與傳播！
病例簡介
甘肅省惡性良性腫瘤醫院MDT團隊醫生梁豔教授彙報病曆如下。
PART.01一般情況
患者陳某，女，36歲。
主訴：發現右乳腫物3個月，已婚已育，未絕經，無惡性惡性良性腫瘤家族史。
專科查體：右乳10點鐘方向距離乳頭2.0 cm處可觸及一大小約3.0×2.0 cm腫物，質硬，邊界不清，活動差，右側腋窩可觸及1枚腫大淋巴結，直徑約1.5 cm，質稍硬，邊界清楚，活動度尚可，其餘（-）。
于當地醫院行钼靶：右乳高密度影，30×18 mm； BI-RADS：IVc類。首次住院時間為2021年12月22日。
PART.02診療曆程
入院診斷：
右側乳腺惡性惡性良性腫瘤cT2N1M1 IV期，分子分型Luminal B型
一線治療：
患者為初診IV期乳腺癌，骨轉移為寡病竈，絕經前患者，給予一線解救化療，TECx6方案（白蛋白結合型紫杉醇+表柔比星+環磷酰胺），IV，Q3W，唑來膦酸4 mg，IV，Q4W。
影像評估：
經過6周期解救化療，超聲影像評估原發瘤部分緩解（PR），淋巴結達到完全緩解（CR），并行核磁評估臨床達到PR。
患者钼靶初始為外院，經6周期解救化療後再行钼靶檢查。
初診IV期乳腺癌解救治療後，局部有效前提下，考慮對原發竈行手術治療，2022年5月20日行右乳癌病竈廣泛切除術+局部組織瓣轉移乳房成型術+同側腋窩淋巴結清掃術。
術後病理如下。
（右乳）乳腺浸潤性導管癌，II級，非特殊類型；
惡性良性腫瘤細胞胞漿透明變，脈管内癌栓（-）；
各切緣未見癌（上、下、内、外，底切緣）；
腋窩淋巴結0/11未見癌轉移（其中2枚淋巴結伴治療後反應）；
免疫組化（ER 3+ 90%，PR 1+ 20%，HER-2 2+，FISH陰性，Ki67 +10%）；
MP分級：3級；
術後分期：ypT1c（1.5×0.7 cm）N0(0/11)M1；
術後分型：Luminal A型。
楊碎勝教授總結病曆：
患者絕經前初治Ⅳ期乳腺癌，給予解救化療後原發瘤及腋下淋巴結緩解，骨轉移病竈穩定，給予患者乳腺局部手術處理，經病理評估達到MP分級3級，後續繼續給予解救内分泌治療及雙磷酸鹽類，目前随訪病情穩定，但是此例患者的初始治療也存在一定的問題。
對于HR+/HER2-年輕初診IV期乳腺癌首選一線解救治療方案？尤其是該患者僅有骨轉移存在，更優選的解救治療方案如何應用？對于初診IV期乳腺癌解救治療有效患者，原發竈是否考慮手術治療？手術方式如何選擇？該患者原發竈局部放療範圍？轉移竈局部如何處理？及後續解救治療方案？
這些問題都是該患者治療過程及後續治療中存在的治療問題。
專家讨論
劉新蘭教授團隊
病理科孟淑萍：患者原發瘤、腋下淋巴結及骨轉移病竈經穿刺确診，并且原發瘤分型和轉移竈分型一緻，明确診斷出骨轉移癌的病理類型，對于指導綜合治療具有十分重要的意義，術後病理MP分級3級，經過解救治療原發瘤和淋巴轉轉移竈得到了有效控制。
乳腺外科趙豔姣：關于初診Ⅳ期乳腺癌手術與否的争議，一直是近年來全球範圍内非常關注的熱點問題。我認為該患者初診IV期，經過有效全身控制後，乳腺原發疾病和轉移竈控制穩定的前提下，考慮患者年齡因素，乳房可行姑息性手術達到局部進一步控制。術後需進一步行綜合治療控制疾病。
放療科闫剛：該患者初診IV期，乳腺癌骨轉移作為一種全身性惡性疾病，治療應以全身治療為主。合理的局部治療可以更好地控制骨轉移相關症狀，手術和放療是骨轉移局部治療的有效手段。
劉新蘭教授：本例患者為年輕女性，未絕經，初診IV期，伴有骨轉移，病理提示為HR+/HER2-。基于指南推薦，初始建議患者行CDK4/6抑制劑靶向治療聯合内分泌治療。但患者TEC方案6周期解救化療後療效評價PR。後續再次建議患者轉為CDK4/6抑制劑聯合内分泌維持治療。CDK4/6抑制劑不僅在絕經後HR+/HER2-晚期乳腺癌治療中被證明可顯著改善患者的PFS期，其在絕經前HR+/HER2-晚期乳腺癌治療中同樣被證明可以顯著改善患者的PFS期，即使是在與化療方案做頭對頭的比較研究時，CDK4/6抑制劑聯合内分泌治療相比于化療能帶來有臨床意義的PFS獲益。在Young-PEARL研究中，靶向CDK4/6抑制劑哌柏西利聯合内分泌治療用于絕經前HR+/HER2-晚期乳腺癌，相比于化療同樣可顯著延長PFS期。
張瑾教授團隊
影像科路紅：骨放射性核素顯像（ECT）是骨轉移篩查的最常用方法。另外，影像學評估還有X線檢查、CT、MRI、PET-CT等；該患者骨轉移病竈在骨掃描确診後進行了基線CT評估，乳腺癌骨轉移患者在接受藥物過程中，應根據治療周期進行治療療效評估，以判斷治療的有效性。療效評價主要從患者症狀及影像學檢查等多個方面綜合進行。一般來說，患者主觀骨痛症狀的減輕，骨内病變邊界清晰化，密度增高，軟組織包塊體積縮小，惡性良性腫瘤中心出現液化壞死，ECT或CT提示惡性良性腫瘤攝取減少等，均可能提示惡性良性腫瘤治療有效，該患者解救治療後骨轉移病竈經CT評估提示轉移竈局控制穩定。
乳腺病理科楊壹羚：該患者骨轉移病竈經病理證明無論是對于患者準确的分期還是後期治療都非常重要，乳腺癌骨轉移的病理學類型可能會發生改變。這是因為原發性乳腺癌和其骨轉移部位的細胞類型可能不完全相同，而且骨轉移部位的細胞類型可能會發生演變。
在乳腺癌骨轉移中，病理學類型可能會與原發癌不完全相同，例如，激素受體陽性的原發癌可能會在骨轉移部位失去激素受體的表達，而三陰性的原發癌可能會表現為激素受體陽性或HER2+的骨轉移。乳腺癌骨轉移部位的細胞類型也可能會發生演變。在骨轉移的早期階段，乳腺癌細胞可能與骨細胞共存并激活骨吸收作用，形成骨侵蝕性骨轉移。但是，在轉移進展後，乳腺癌細胞可能會發生表型轉化，形成骨形成性骨轉移。這種表型轉化可能涉及乳腺癌細胞與骨細胞之間的複雜互相作用和信号通路調節。由于這種改變的存在，是以有些乳腺癌骨轉移後需要進行病理學穿刺或活檢的，進而确定是否發生了病理學改變，進而對使用治療産生影響或改變治療方案，該患者原發竈和轉移竈經病理證明分子分型一緻。
放療科陳忠傑：放射治療是乳腺癌骨轉移姑息性治療的有效方法。其目的是在患者有限的生存期内，預防或減輕因骨轉移病竈引起的症狀和功能障礙，也可用于姑息手術後快速進展病變的局部控制。同時，随着惡性良性腫瘤藥物發展，對于全身藥物控制的患者特别是寡轉移患者，局部放療可以進一步鞏固全身效果，延長生存期。骨轉移放射治療的方案需要根據轉移竈部位、鄰近限量器官、疼痛程度以及是否再次治療來決定照射總劑量和分次劑量。
放射治療的方法包括體外照射和放射性核素内照射。是乳腺癌骨轉移姑息性放療的首選方法。局部放療可迅速有效地緩解骨破壞和軟組織病變導緻的疼痛，減緩局部疾病進展。随着放療技術的發展，調強适形放療（IMRT）和三維适形放療（3D-CRT）技術的出現，較普通放療顯著提高了放療效率，同時降低了對周圍組織損傷和并發症。而對于脊柱，骨盆等骨轉移部位，因為緊鄰脊髓、馬尾等重要複雜解剖結構，立體定向放療成為主流治療技術。該患者乳腺局部行保乳手術後可以行放療進一步局部控制，同時該患者在全身治療穩定的同時，骨轉移部位可行局部放療進一步改善骨轉移病竈。
乳腺外科劉晶晶：對該患者的原發病竈和轉移病竈進行病理活檢，既作為診斷的依據，又在明确分子分型的前提下，應該該患者進行精準解救治療。在病情控制穩定的階段，手術治療對局部的控制作用也是不可忽視的。在乳房手術方式選擇方面，對于滿足保乳手術的患者可行保乳手術加腋窩區域手術，來達到局部控制的目的。同時該患者術後依然應該繼續行全身治療，改善患者的生存。
張瑾教授：初診Ⅳ期乳腺癌患者首選系統性全身治療，包括化療、内分泌治療、靶向治療等。手術治療對初診Ⅳ期乳腺癌的作用一直存在争議，目前仍未達成共識。
與該問題相關的前瞻性研究主要有：TATA研究、TBCRC 013試驗和MF07-01研究。前兩項研究均提示：對于晚期乳腺癌患者，在一線化療有緩解的基礎上接受原發惡性良性腫瘤的局部手術治療并不能改善總生存（OS）期。而在MF07-01研究中，随訪40個月時，手術序貫系統治療組患者的OS期較單純系統治療組顯著延長，且亞組分析顯示：對于孤立骨轉移、年齡＜55歲、HR﹢/Her2-的Ⅳ期乳腺癌患者，手術治療聯合系統治療能延長14個月的生存期。從MF07-01研究結果中可以看出，局部外科手術治療有降低惡性良性腫瘤負荷的作用，同時也可能減少耐藥惡性良性腫瘤細胞的數量，進而對後續系統性全身治療産生積極作用。此時外科治療有“時間窗”的問題，即原發竈的殘留惡性良性腫瘤如果不盡快通過外科手術幹預給予切除，殘餘的原發病竈惡性良性腫瘤組織仍然可能發生分化并形成新的轉移竈，影響後續系統性全身治療的療效，最終影響患者的生存。那麼針對此例絕經前激素受體陽性晚期單純骨轉移患者，并且患者年齡小于40歲，應該在有效的全身治療的基礎上實施手術治療。手術也是一種局部治療的方式，屬于解救治療的一部分，局部符合保乳手術的前提下，可以實施保乳手術行解救治療。
另外對于患者的初始解救治療，基于指南和循證醫學證據，推薦OFS聯合CDK4/6抑制劑聯合AI治療，以達到更好的“淨獲益”，在"淨獲益"的架構下，乳腺癌治療的目标除了提升療效，同時需降低治療毒副作用，最大程度延長生存時間，改善患者的生活品質和長期健康及功能。
王永勝教授團隊
放療科徐敏：該患者目前随訪階段控制穩定，放療是治療乳腺癌伴有的骨轉移一個重要的治療方式，尤其是當伴有局部疼痛症狀的時候，通過放射治療可以很快地使局部的惡性良性腫瘤壓迫減輕，使疼痛獲得緩解，使病人的生活品質能夠獲得快速地提高。需要注意的是，對于乳腺癌骨轉移的病人進行放射治療的同時，也不能忽視全身的治療，通過全身治療和局部治療的結合，能夠有效地改善乳腺癌骨轉移病人的病情，使病人的生存期獲得延長。
惡性良性腫瘤内科宋麗華：随着CDK4/6抑制劑的上市，HR+/HER2 晚期乳腺癌的治療格局已經發生變化。臨床研究和真實世界研究均證明CDK4/6抑制劑哌柏西利聯合内分泌療效确切，不良反應可耐受， 患者為HR+/HER2-IV期乳腺癌，經全身評估為寡轉移竈，更推薦初始行CDK4/6抑制劑聯合内分泌治療。鑒于當時藥物可及性及循證醫學證據，單純骨轉移患者，哌柏西利效果更佳。患者目前已行解救化療，在行手術後，應進一步行CDK4/6抑制劑。
影像科徐亮：乳腺癌骨轉移最常見的部位是脊柱、肋骨、盆骨和長骨，如股骨和上臂骨。據研究，約60%到75%的乳腺癌骨轉移發生在脊柱和骨盆，20%到30%的骨轉移發生在肋骨和股骨，其餘的發生在其他部位。該患者椎體轉移，基線影像對于骨轉移的診斷比較明确。在患者後期治療階段，應該三到六個月行影像評估，同時作為承重骨注意避免劇烈運動，防止病理性骨折。
王永勝教授：骨轉移患者中最常見的亞型是HR+/HER2-乳腺癌，乳腺癌骨轉移綜合治療的主要目标是控制惡性良性腫瘤進展、預防及治療骨相關事件（SREs）、緩解疼痛、恢複功能、提高生活品質并延長生命。骨轉移患者應以全身治療為主，骨調節劑（如雙膦酸鹽、地舒單抗）可以預防和治療SREs，應作為乳腺癌骨轉移治療的基本用藥，應進一步檢查明确骨轉移範圍及程度，動态評估病理性骨折的風險，必要時給予手術或放療。
未經内分泌治療的HR+晚期乳腺癌患者一線治療，CDK4/6抑制劑+AI為最優選擇。而對于僅骨轉移患者而言，哌柏西利聯合AI一線治療可使患者顯著獲益，PFS期達36.2個月，疾病進展風險降低59%。值得一提的是，PALOMA-2研究中有約43%患者未經内分泌治療，符合該例患者的情況。是以針對該患者，在當時的藥物可及性及循證醫學證據方面在衆多CDK4/6抑制劑中可首選哌柏西利+AI，該病例是非常年輕的患者，經治療後能夠回歸社會、正常生活尤為重要。
病例經驗總結
結合病例及專家讨論，提煉出有價值的診療經驗，為乳腺癌臨床實踐提供借鑒與啟示。
CDK4/6抑制劑的問世，極大程度上改變了HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的生存結局，并成為HR+/HER2-晚期乳腺癌解救治療的首選方案。目前缺乏不同CDK4/6抑制劑頭對頭比較的臨床研究資料，我們可以根據循證醫學證據的支援，根據不同藥物對應臨床研究的入組條件來篩選CDK4/6抑制劑的最優适宜人群。
該絕經前HR+晚期患者，經解救治療後原發竈及轉移竈得到有效緩解，行解救手術治療并行區域放療後，在内分泌治療基礎上聯合靶向CDK4/6抑制劑維持治療是合理選擇，有助于進一步改善療效，提高患者的生活品質，延長PFS期甚至OS期，至末次随訪，疾病穩定，且對治療耐受良好。
從本例中不難看出，即使在HR+/HER2-晚期乳腺癌患者一線化療控制病情後再轉為内分泌藥物聯合CDK4/6抑制劑維持，仍可獲得療效和生存的進一步提高。并且随着CDK4/6抑制劑改寫了HR+/HER2- 乳腺癌的治療格局，尤其針對内髒轉移、ET耐藥患者，ET聯合CDK4/6抑制劑也能顯著改善其預後，已經成為國内外指南一緻推薦的一線标準治療方案。
此外，随着醫保政策的陸續執行，相信這種内分泌治療方案将更大程度造福于乳腺癌患者，且内分泌維持治療也更具生存優勢。由此而言，國内臨床實踐也會随之改變。
專欄領銜專家