自1989年首次釋出以來，美國糖尿病協會（ADA）診療标準堅持“一年一更”，現已成為指導醫務工作者制定糖尿病綜合管理方案的重要指南之一。2023年12月11日，《2024ADA糖尿病診療标準》于ADA官方期刊Diabetes Care正式釋出。
時隔四月，2024年4月15日，《2024ADA糖尿病診療标準（精簡版）》于Clinical Diabetes期刊釋出。“精簡版指南”注重文字的視覺化處理，在原版指南的基礎上，将核心内容以圖檔形式展現，更适合門診或基層糖尿病的診療場景。結合“精簡版指南”，我們共同回顧一下2024版ADA指南的更新要點。
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圖 高風險人群的篩查建議
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表 伴有2型糖尿病風險的成年人的飲食和運動建議
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圖 糖尿病診斷标準
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圖 糖尿病分類
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表 個體化制定血糖控制目标
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圖 新診斷成人疑似T1DM篩查流程（基于歐洲白人的人群資料）
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表 降糖藥物的減重效力
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圖 降糖藥物在2型糖尿病管理中的應用
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圖 高血壓管理流程圖
更新要點一：建議所有“35歲以上人群”進行糖尿病篩查
新版指南建議，對于伴有≥1個危險因素的超重/肥胖成人，應盡快進行糖尿病篩查，無需考慮年齡；
無危險因素且體重正常者，35歲時也應開始進行糖尿病篩查。
圖1 高風險人群的篩查建議
表1 伴有2型糖尿病風險的成年人的飲食和運動建議
更新要點二：糖尿病的診斷——HbA1c放在首位
在糖尿病診斷方面，鑒于HbA1c具有更大的便利性、更好的穩定性及更少的被幹擾性，新版指南建議：
将經國家HbA1c标準化計劃（NGSP）認證及用糖尿病控制和并發症試驗（DCCT）标準化檢驗方法進行檢測的HbA1c作為診斷标準的首位。
圖2 糖尿病診斷标準
圖3 糖尿病分類
表2 個體化制定血糖控制目标
更新要點三：糖尿病的分型——更新1型糖尿病分型
在糖尿病分型方面，目前，仍分為1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病（GDM）。但透露這些類别正在根據遺傳、代謝組學、其他特征及病理生理學進行重新考慮。
新版指南更新了T1DM的分期和診斷标準，原因是有了可以延緩1、2期向3期進展的免疫藥物。可通過檢測自身抗體（胰島素、谷氨酸脫羧酶、胰島抗原2、鋅轉運體8等）對T1DM進行症狀前篩查。對于表型和T1DM重疊的成人也應進行胰島自身抗體檢測。
表3 T1DM分期及診斷标準
更新要點四：新增“成人疑似T1DM的篩查流程”
新版指南，對診斷不清的患者新增了成人疑似T1DM的篩查流程。
圖4 新診斷成人疑似T1DM篩查流程（基于歐洲白人的人群資料）
更新要點五：T2DM患者關于肥胖和體重管理的預防和治療
新版指南指出，對于超重或肥胖的糖尿病患者，首選的藥物應該是GLP-1RA或雙重葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1RA。
大量證據表明，與非手術幹預相比，代謝手術對肥胖的T2DM患者可實作更好的血糖管理及降低其心血管風險，新版指南建議BMI≥30 kg/m^2（或BMI≥27.5 kg/m^2的亞裔美國人）的糖尿病患者可考慮給予代謝手術治療。
表4 降糖藥物的減重效力
更新要點六：血糖治療的藥物方案
T1DM
新版指南标提出，對大多數成人T1DM患者胰島素類似物在降低低血糖風險方面優于人胰島素。此外，還強調糖尿病教育的重要性。對低血糖風險較高的患者，建議處方胰高血糖素，并掌握其管理及使用方法。
T2DM
建議成人T2DM換則會在治療開始時即可考慮聯合治療，以縮短達到個體化治療目标的時間。将治療流程由優先對動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、慢性腎髒病（CKD）及其高風險進行判斷，調整為與血糖及體重管理并列，避免在有上述合并疾病的糖尿病患者中忽視了降糖及體重達标，再次凸顯了降糖與減重相結合的重要性。
新版指出二甲雙胍依然是一種有效、安全且經濟實惠的藥物，還可能降低心血管事件發生率和死亡風險，在eGFR＞30ml/min/1.72m^2時可安全使用。
若患者需接受注射治療，相比于胰島素，建議優先考慮GLP-RA或GIP/GLP-1RA雙受體激動劑，但不推薦用于有胃輕癱病史的患者。
圖5 降糖藥物在2型糖尿病管理中的應用
更新要點七：≥130/80mmHg為高血壓，附糖尿病患者高血壓管理流程圖
美國心髒病學會和美國心髒協會等定義的高血壓為收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg。目前，大陸的标準仍為≥140/90mmHg。
新版指南指出，高血壓是ASCVD、心力衰竭和微血管并發症的主要危險因素，抗高血壓治療可減少ASCVD事件，心力衰竭和微血管并發症。對于糖尿病伴高血壓患者，應通過共同決策過程個體化設定血壓目标，該決策過程應考慮心血管風險、降壓藥物的潛在不良作用以及患者意願。如果可以安全地達到治療目标，建議血壓目标設定為<130/80mmHg。
糖尿病和冠心病患者降壓的一線藥物為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEi）或血管緊張素受體阻滞劑（ARB），對有并發症的患者血壓≥150/90mmHg時，應立即聯用2種降壓藥物或複方制劑，以降低患者發生心血管事件機率。
對于接受ACEi、ARB、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）或利尿劑治療的患者，應在治療開始後7-14天内監測血清肌酐/估計腎小球濾過率和血清鉀水準，之後每年至少檢測一次。
對于服用三類降壓藥物（包括利尿劑）未達到血壓目标的高血壓患者，應考慮給予MRA治療。
圖6 高血壓管理流程圖
*建議使用ACE抑制劑（ACEi）或血管緊張素受體阻滞劑（ARB）治療患有冠狀動脈疾病（CAD）或尿白蛋白與肌酐比值為30–299mg/g的高血壓患者，強烈推薦用于尿白蛋白與肌酐比值≥300 mg/g的肌酐患者。* *噻嗪類利尿劑；顯示可減少心血管事件的長效藥物，如氯噻酮和吲達帕胺是優選的。* * *二氫吡啶類鈣通道阻滞劑（CCB）。BP，血壓。
更新要點8：糖尿病的血脂管理
新版指南建議，應根據患者不同年齡、是否合并ASCVD進行危險度分層并制定不同的血脂管理政策。
他汀類藥物依舊是核心，若在最大耐受劑量的他汀類藥物治療後仍未能達到LDL-C控制目标者，建議加用依折麥布或前蛋白轉化酶枯草杆菌蛋白酶-9（PCSK9）抑制劑。
對暫無心血管疾病的糖尿病患者，若對他汀類藥物治療不耐受，建議使用貝派地酸治療，此外，PCSK9抑制劑、inclisiran siRNA也可作為替代降膽固醇治療方案。
更新要點9：慢性腎髒病及其風險管理
新版指南建議，病程5年以上的T1DM及所有T2DM患者至少每年評估1次尿蛋白（如尿白蛋白肌酐比）及eGFR，并據此進行CKD分期，若已确診CKD，則根據CKD分期劃分風險程度，并确定每年的随訪頻率（1～4次）。
優化血糖、血壓管理是降低CKD風險及延緩其進展的核心措施，降糖藥物首選SGLT-2i、GLP-1RA，二甲雙胍也受到推薦。
對非妊娠的糖尿病伴高血壓患者，特别是伴蛋白尿者強烈推薦使用ACEI或ARBs，用藥後若出現肌酐輕至中度升高（≤30%）且無細胞外液容量降低迹象時無須停藥。此外，對非透析G3期或以上的CKD患者，膳食中蛋白質的目标攝入量為0.8g/kg/d。對透析患者考慮到透析所帶來的蛋白質能量損耗，膳食蛋白質攝入目标為1.0～1.2g/kg/d。
參考資料
[1]American Diabetes Association Primary Care Advisory Group.Abridged Standards of Care 2024. Clinical Diabetes April 2024, Vol.42, 181. doi:https://doi.org/10.2337/cd24-aint
[2]董曉穎，尹經霞，餘麗，蒲丹岚，廖湧.美國糖尿病協會2024版糖尿病診療标準更新要點解讀.現代醫藥衛生.2024.
[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee.9.Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2024.Diabetes Care 2024;47(Supplement_1):S158–S178.https://doi.org/10.2337/dc24-S009
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