自1989年首次发布以来，美国糖尿病协会（ADA）诊疗标准坚持“一年一更”，现已成为指导医务工作者制定糖尿病综合管理方案的重要指南之一。2023年12月11日，《2024ADA糖尿病诊疗标准》于ADA官方期刊Diabetes Care正式发布。
时隔四月，2024年4月15日，《2024ADA糖尿病诊疗标准（精简版）》于Clinical Diabetes期刊发布。“精简版指南”注重文字的视觉化处理，在原版指南的基础上，将核心内容以图片形式展现，更适合门诊或基层糖尿病的诊疗场景。结合“精简版指南”，我们共同回顾一下2024版ADA指南的更新要点。
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图 高风险人群的筛查建议
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表 伴有2型糖尿病风险的成年人的饮食和运动建议
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图 糖尿病诊断标准
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图 糖尿病分类
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表 个体化制定血糖控制目标
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图 新诊断成人疑似T1DM筛查流程（基于欧洲白人的人群数据）
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表 降糖药物的减重效力
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图 降糖药物在2型糖尿病管理中的应用
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图 高血压管理流程图
更新要点一：建议所有“35岁以上人群”进行糖尿病筛查
新版指南建议，对于伴有≥1个危险因素的超重/肥胖成人，应尽快进行糖尿病筛查，无需考虑年龄；
无危险因素且体重正常者，35岁时也应开始进行糖尿病筛查。
图1 高风险人群的筛查建议
表1 伴有2型糖尿病风险的成年人的饮食和运动建议
更新要点二：糖尿病的诊断——HbA1c放在首位
在糖尿病诊断方面，鉴于HbA1c具有更大的便利性、更好的稳定性及更少的被干扰性，新版指南建议：
将经国家HbA1c标准化计划（NGSP）认证及用糖尿病控制和并发症试验（DCCT）标准化检验方法进行检测的HbA1c作为诊断标准的首位。
图2 糖尿病诊断标准
图3 糖尿病分类
表2 个体化制定血糖控制目标
更新要点三：糖尿病的分型——更新1型糖尿病分型
在糖尿病分型方面，目前，仍分为1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病（GDM）。但透露这些类别正在根据遗传、代谢组学、其他特征及病理生理学进行重新考虑。
新版指南更新了T1DM的分期和诊断标准，原因是有了可以延缓1、2期向3期进展的免疫药物。可通过检测自身抗体（胰岛素、谷氨酸脱羧酶、胰岛抗原2、锌转运体8等）对T1DM进行症状前筛查。对于表型和T1DM重叠的成人也应进行胰岛自身抗体检测。
表3 T1DM分期及诊断标准
更新要点四：新增“成人疑似T1DM的筛查流程”
新版指南，对诊断不清的患者新增了成人疑似T1DM的筛查流程。
图4 新诊断成人疑似T1DM筛查流程（基于欧洲白人的人群数据）
更新要点五：T2DM患者关于肥胖和体重管理的预防和治疗
新版指南指出，对于超重或肥胖的糖尿病患者，首选的药物应该是GLP-1RA或双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1RA。
大量证据表明，与非手术干预相比，代谢手术对肥胖的T2DM患者可实现更好的血糖管理及降低其心血管风险，新版指南建议BMI≥30 kg/m^2（或BMI≥27.5 kg/m^2的亚裔美国人）的糖尿病患者可考虑给予代谢手术治疗。
表4 降糖药物的减重效力
更新要点六：血糖治疗的药物方案
T1DM
新版指南标提出，对大多数成人T1DM患者胰岛素类似物在降低低血糖风险方面优于人胰岛素。此外，还强调糖尿病教育的重要性。对低血糖风险较高的患者，建议处方胰高血糖素，并掌握其管理及使用方法。
T2DM
建议成人T2DM换则会在治疗开始时即可考虑联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间。将治疗流程由优先对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）及其高风险进行判断，调整为与血糖及体重管理并列，避免在有上述合并疾病的糖尿病患者中忽视了降糖及体重达标，再次凸显了降糖与减重相结合的重要性。
新版指出二甲双胍依然是一种有效、安全且经济实惠的药物，还可能降低心血管事件发生率和死亡风险，在eGFR＞30ml/min/1.72m^2时可安全使用。
若患者需接受注射治疗，相比于胰岛素，建议优先考虑GLP-RA或GIP/GLP-1RA双受体激动剂，但不推荐用于有胃轻瘫病史的患者。
图5 降糖药物在2型糖尿病管理中的应用
更新要点七：≥130/80mmHg为高血压，附糖尿病患者高血压管理流程图
美国心脏病学会和美国心脏协会等定义的高血压为收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg。目前，大陆的标准仍为≥140/90mmHg。
新版指南指出，高血压是ASCVD、心力衰竭和微血管并发症的主要危险因素，抗高血压治疗可减少ASCVD事件，心力衰竭和微血管并发症。对于糖尿病伴高血压患者，应通过共同决策过程个体化设定血压目标，该决策过程应考虑心血管风险、降压药物的潜在不良作用以及患者意愿。如果可以安全地达到治疗目标，建议血压目标设定为<130/80mmHg。
糖尿病和冠心病患者降压的一线药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），对有并发症的患者血压≥150/90mmHg时，应立即联用2种降压药物或复方制剂，以降低患者发生心血管事件概率。
对于接受ACEi、ARB、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）或利尿剂治疗的患者，应在治疗开始后7-14天内监测血清肌酐/估计肾小球滤过率和血清钾水平，之后每年至少检测一次。
对于服用三类降压药物（包括利尿剂）未达到血压目标的高血压患者，应考虑给予MRA治疗。
图6 高血压管理流程图
*建议使用ACE抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗患有冠状动脉疾病（CAD）或尿白蛋白与肌酐比值为30–299mg/g的高血压患者，强烈推荐用于尿白蛋白与肌酐比值≥300 mg/g的肌酐患者。* *噻嗪类利尿剂；显示可减少心血管事件的长效药物，如氯噻酮和吲达帕胺是优选的。* * *二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）。BP，血压。
更新要点8：糖尿病的血脂管理
新版指南建议，应根据患者不同年龄、是否合并ASCVD进行危险度分层并制定不同的血脂管理策略。
他汀类药物依旧是核心，若在最大耐受剂量的他汀类药物治疗后仍未能达到LDL-C控制目标者，建议加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶-9（PCSK9）抑制剂。
对暂无心血管疾病的糖尿病患者，若对他汀类药物治疗不耐受，建议使用贝派地酸治疗，此外，PCSK9抑制剂、inclisiran siRNA也可作为替代降胆固醇治疗方案。
更新要点9：慢性肾脏病及其风险管理
新版指南建议，病程5年以上的T1DM及所有T2DM患者至少每年评估1次尿蛋白（如尿白蛋白肌酐比）及eGFR，并据此进行CKD分期，若已确诊CKD，则根据CKD分期划分风险程度，并确定每年的随访频率（1～4次）。
优化血糖、血压管理是降低CKD风险及延缓其进展的核心措施，降糖药物首选SGLT-2i、GLP-1RA，二甲双胍也受到推荐。
对非妊娠的糖尿病伴高血压患者，特别是伴蛋白尿者强烈推荐使用ACEI或ARBs，用药后若出现肌酐轻至中度升高（≤30%）且无细胞外液容量降低迹象时无须停药。此外，对非透析G3期或以上的CKD患者，膳食中蛋白质的目标摄入量为0.8g/kg/d。对透析患者考虑到透析所带来的蛋白质能量损耗，膳食蛋白质摄入目标为1.0～1.2g/kg/d。
参考资料
[1]American Diabetes Association Primary Care Advisory Group.Abridged Standards of Care 2024. Clinical Diabetes April 2024, Vol.42, 181. doi:https://doi.org/10.2337/cd24-aint
[2]董晓颖，尹经霞，余丽，蒲丹岚，廖涌.美国糖尿病协会2024版糖尿病诊疗标准更新要点解读.现代医药卫生.2024.
[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee.9.Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2024.Diabetes Care 2024;47(Supplement_1):S158–S178.https://doi.org/10.2337/dc24-S009
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