醫保基金是人民群衆的“看病錢”“救命錢”。但近年來，一些不法分子在利益驅動下，誘使參保人利用各種手段騙取或過度使用醫保基金，這些欺詐騙保的行為，不僅降低了醫保基金的使用效能，影響了醫保基金安全，也嚴重損害了人民群衆的切身利益，必須加以嚴厲打擊。
4月30日，昆明市醫療保障局選取了17例具有代表性的參保人欺詐騙取醫保基金的典型案例，向社會公開通報。希望通過以案釋法，增強廣大參保人的法律意識，積極參與醫保基金監管工作，共同守護醫保基金安全。
一、曹某某騙取醫保基金案
違法違規事實：2022年7月曹某某經人介紹，将自己的支付寶賬号及身份證号提供給陌生人登入，在曹某某本人未到場的情況下，由對方使用曹某某支付寶裡的醫保電子憑證，在藥店購藥合計金額1110.20元，之後對方微信轉賬777.00元給曹某某。昆明市醫保局根據舉報線索，聯合公安部門開展調查，發現曹某某存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金1110.20元。
處理結果：2022年12月，昆明市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對曹某某進行行政處罰：責令曹某某改正違法行為；責令曹某某退回違規套刷的醫保基金1110.20元；暫停曹某某醫療費用聯網結算3個月；并處罰款2220.40元。
二、段某某騙取醫保基金案
違法違規事實：2020年，段某某通過微信認識一陌生人，從對方微信朋友圈得知可以代刷醫保卡套取醫保卡餘額的資訊。2020年3月至2022年7月，段某某多次将本人的醫保電子憑證交由對方，在多家藥店購藥，合計金額3793.10元，之後對方微信轉賬2060.00元給段某某。昆明市醫保局根據舉報線索，聯合公安部門開展調查，發現段某某存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金3793.10元。
處理結果：2023年3月，昆明市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對段某某進行行政處罰：責令段某某改正違法行為；責令段某某退回違規套刷的醫保基金3793.10元；暫停段某某醫療費用聯網結算3個月；并處罰款7586.20元。
三、熊某騙取醫保基金案
違法違規事實：2021年8月，熊某将本人的醫保卡交給他人，在藥店購藥合計金額1796.40元，之後接收他人微信轉賬1187.00元。昆明市醫保局根據舉報線索，聯合公安部門開展調查，發現熊某存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金1796.40元。
處理結果：2023年3月，昆明市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對熊某進行行政處罰：責令熊某改正違法行為；責令熊某退回違規套刷的醫保基金1796.40元；暫停熊某醫療費用聯網結算3個月；并處罰款3592.80元。
何某某騙取醫保基金案
違法違規事實：參保人何某某在微信朋友圈看到可以代刷醫保卡套取醫保卡餘額的資訊，于2022年4月微信聯系了該陌生人，随後将本人的醫保電子憑證交由對方，在藥店購藥合計金額1217.68元，之後收取對方微信轉賬852.50元。昆明市醫保局根據舉報線索，聯合公安部門開展調查，發現何某某存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金1217.68元。
處理結果：2023年3月，昆明市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對何某某進行行政處罰：責令何某某改正違法行為；責令何某某退回違規套刷的醫保基金1217.68元；暫停何某某醫療費用聯網結算3個月；并處罰款2435.36元。
五、胡某某騙取醫保基金案
違法違規事實：胡某某将醫保卡交由女兒保管使用，2022年1月其女通過微信添加他人為好友，将胡某某的醫保電子憑證發給對方在藥店消費，合計金額9732.90元，之後接收對方微信轉賬7201.00元。昆明市醫保局根據舉報線索，聯合公安部門開展調查，發現胡某某存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金9732.90元。
處理結果：2023年3月，昆明市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對胡某某進行行政處罰：責令胡某某改正違法行為；責令胡某某退回違規套刷的醫保基金9732.90元；暫停胡某某醫療費用聯網結算3個月；并處罰款19465.80元。
六、段某某騙取醫保基金案
違法違規事實：參保人段某某在微信朋友圈看到可以代刷醫保卡套取醫保卡餘額的資訊，于2022年7月微信聯系了該陌生人，并将本人的醫保電子憑證發給對方在藥店消費，合計金額816.20元，之後接收對方微信返現489.20元。昆明市醫保局根據舉報線索，聯合公安部門開展調查，發現段某某存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金816.20元。 處理結果：2023年3月，昆明市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對段某某進行行政處罰：責令段某某改正違法行為；責令段某某退回違規套刷的醫保基金816.20元；暫停段某某醫療費用聯網結算3個月；并處罰款1632.40元。
七、楊某某騙取醫保基金案
違法違規事實：2022年7月，楊某某在藥店購藥出門後，遇陌生人稱可以對醫保卡進行套現，楊某某添加陌生人微信後将其醫保電子憑證提供給對方，當天即在藥店購藥，合計金額2088.40元，之後接收對方微信轉賬1566.00元。昆明市醫保局根據舉報線索，聯合公安部門開展調查，發現楊某某存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金2088.40元。
處理結果：2023年3月，昆明市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對楊某某進行行政處罰：責令楊某某改正違法行為；責令楊某某退回違規套刷的醫保基金2088.40元；暫停楊某某醫療費用聯網結算3個月；并處罰款4176.80元。
八、朱某某騙取醫保基金案
違法違規事實：2022年7月，朱某某從朋友圈得知可以代刷醫保卡套取醫保卡餘額的資訊，聯系上後将本人支付寶賬号中的醫保電子憑證提供給對方在藥店購藥，合計金額1092.20元，随後接收對方微信轉賬753.00元。昆明市醫保局根據舉報線索，聯合公安部門開展調查，發現朱某某存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金1092.20元。
處理結果：2023年3月，昆明市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對朱某某進行行政處罰：責令朱某某改正違法行為；責令朱某某退回違規套刷的醫保基金1092.20元；暫停朱某某醫療費用聯網結算3個月；并處罰款2184.40元。
九、龔某某騙取醫保基金案
違法違規事實：2021年9月，參保人龔某某看到小廣告得知可以刷醫保套現，因經濟困難就主動添加了小廣告上的微信，後将本人的醫保電子憑證發送給對方，在藥店購藥，合計金額2972.00元，後接收對方微信轉賬2081.00元。昆明市醫保局根據舉報線索，聯合公安部門開展調查，發現龔某某存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金2972.00元。
處理結果：2023年3月，昆明市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對龔某某進行行政處罰：責令龔某某改正違法行為；責令龔某某退回違規套刷的醫保基金2972.00元；暫停龔某某醫療費用聯網結算3個月。
十、龍某将本人的醫保電子憑證交由他人使用案
違法違規事實：西山區參保人龍某于2022年4月期間将本人的醫保電子憑證交由他人，在藥店使用8次，并接受現金返還，存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金10757.00元。
處理結果：2023年6月，西山區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對龍某進行行政處罰：責令龍某退回醫保基金10757.00元；暫停龍某醫療費用聯網結算3個月；并處罰款21514.00元。
十一、王某某将本人的醫保電子憑證交由他人使用案
違法違規事實：西山區參保人王某某于2021年7月将本人醫保電子憑證交由他人，在藥店使用3次，并接受現金返還，存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金4158.60元。
處理結果：2023年7月，西山區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對王某某進行行政處罰：責令王某某退回醫保基金4158.60元；暫停王某某醫療費用聯網結算3個月；并處罰款8317.20元。
十二、李某某、李某某2人将各自的醫保電子憑證交由他人使用案
違法違規事實：盤龍區參保人李某某、李某某2人于2022年3-4月期間将本人的醫保電子憑證交由他人在省内部分連鎖藥店消費，并接受微信轉賬等方式返現，存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金9223.97元。
處理結果：盤龍區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對李某某、李某某2人進行行政處罰：責令李某某、李某某2人改正違法違規行為；責令李某某、李某某2人退回違規套刷的醫保基金合計9223.97元；暫停李某某、李某某2人醫療費用聯網結算3個月；并處罰款17942.64元。
十三、參保人劉某某利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益案
違法違規事實：官渡區參保人劉某某将本人的醫保電子憑證交由他人在藥店消費，并接受微信轉賬等方式返現，存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金1098.40元。
處理結果：2023年8月，官渡區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對劉某某進行行政處罰：責令改正違法違規行為；暫停醫療費用聯網結算6個月，責令退回違規套刷的醫保基金1098.40元，并處罰款3185.36元。
十四、鄒某将醫保電子憑證交由他人使用案
違法違規事實：安甯市參保人鄒某于2022年7月至2023年4月期間多次将本人的醫保電子憑證交由他人在昆明市部分連鎖藥店消費，并接受微信轉賬的方式返現，存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為，涉及醫保基金5726.77元。
處理結果：2023年8月，安甯市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對鄒某進行行政處罰：責令改正違法行為；責令退回違規套刷的醫保基金5726.77元；暫停醫療費用聯網結算3個月；并處罰款11453.54元。
十五、馬某某騙取醫保基金案
違法違規事實：2022年5月-11月期間，馬某某在其丈夫保某某已去世的情況下，利用其丈夫醫保卡先後在多家醫療機構通過特殊病門診開具他克莫司膠囊、嗎替麥考酚酯分散片、百令膠囊等藥品進行醫保報帳達20次，涉嫌騙取醫保基金4.06萬元。
處理結果：根據《中華人民共和國社會保險法》和《國家醫保局 公安部關于加強查處騙取醫療保障基金案件行刑銜接工作的通知》，由市醫保部門移送公安機關立案偵查。
十六、陳某某騙取醫保基金案
違法違規事實：2022-2023年期間，陳某某在其丈夫龔某某已去世的情況下，通過編造代開藥品委托書，利用其丈夫醫保卡先後在多家醫療機構通過特殊病門診開具尿毒清顆粒（基）、複方α-酮酸片、阿托伐他汀鈣片（基）等藥品進行醫保報帳80餘次，涉嫌騙取醫保基金17.78萬元。
處理結果：根據《中華人民共和國社會保險法》和《國家醫保局 公安部關于加強查處騙取醫療保障基金案件行刑銜接工作的通知》，由市醫保部門移送公安機關立案偵查。
十七、馬某某騙取醫保基金案
違法違規事實：2023年3月，盤龍區參保人馬某某因交通事故造成左髌骨骨折，經昆明市公安交通警察大隊《道路交通事故認定書》裁決為對方全責，馬某某無責。但馬某某隐瞞交通事故存在第三方責任的事實，于2023年3月-4月在醫療機構住院手術治療進行醫保報帳，騙取醫保基金2.18萬元。
處理結果：已主動退回騙取的醫保基金2.18萬元，根據《中華人民共和國社會保險法》和《國家醫保局 公安部關于加強查處騙取醫療保障基金案件行刑銜接工作的通知》，由市醫保部門移送公安機關立案偵查。
春城晚報-開屏新聞記者 趙維
一審 顔媛
責任編輯 呂世成 陳潔
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主編 武熙智
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