根據CNRDS資料，截止至2022年底，大陸大陸地區已有近100萬人依賴透析治療[1]，慢性腎髒病（CKD）疾病負擔不容小觑。而作為CKD的常見并發症，腎性貧血、高鉀血症、高血壓、慢性腎髒病-礦物質-骨代謝異常（CKD-MBD）、心血管疾病等疾病危害明顯，可能促進CKD進展，也可能造成CKD患者預後不良[2]。
近年來，随着相關證據不斷披露，CKD并發症管理政策不斷優化。中華醫學會腎髒病學分會2024年重症腎髒病與血液淨化大會（CCBPC）上，在中國人民解放軍總醫院蔡廣研教授主持下，大連醫科大學附屬第一醫院林洪麗教授分享了《慢性腎髒病并發症臨床進展及規範化管理新政策》。《中國醫學論壇報》現整理精要内容如下，以飨讀者。
<專家履歷>
林洪麗 教授
大連醫科大學附屬第一醫院
- 主任醫師，二級教授，博士研究所學生導師
- 大連醫科大學腎髒病研究所所長
- 大連醫科大學附屬第一醫院腎内科主任
- 中國醫師協會腎髒内科分會副會長
- 中華醫學會腎髒病學分會副主任委員
- 中國腎髒藥理學會副主任委員
- 中國醫院協會血液淨化中心分會副主任委員
- 遼甯省醫學會腎髒病學分會主任委員
- 遼甯省醫師協會腎病學醫師分會會長
- 遼甯省腎髒病臨床醫學研究中心主任
早診早篩，緊依實際
确定符合中國國情的貧血治療目标和方案
腎性貧血是CKD患者常見的并發症。非透析CKD患者總體貧血患病率28.5%~72.0%，透析患者貧血患病率高達91.6%~98.2%[3]，且貧血與CKD患者心腦血管事件和全因死亡風險上升相關[4]。此外，相較非腎性貧血的CKD患者，腎性貧血患者平均每年的直接醫療費用增加12.46倍[5]，經濟負擔巨大。
基于腎性貧血的嚴重危害，全面的診斷是CKD貧血管理的重點，同時對其進行早期篩查、幹預和監測勢在必行。《中國成人慢性腎髒病及其并發症早期篩查臨床路徑專家建議（2023版）》分析現有各類證據給出了優化推薦，指出CKD患者初篩時即應評估是否存在貧血，此後進行随訪監測，檢測頻率根據CKD分期不同而差異化（CKD1~3a期，每年1次;CKD3b~4期,每6個月1次;CKD5~5D期,每3個月1次;腎移植者,每3個月1次）。存在貧血者進行貧血病因及危險因素評估，相關就篩查名額包括Hb、鐵蛋白、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）、葉酸、維生素b12等（圖1）。
圖1 CKD合并貧血的早篩臨床路徑
确定治療靶目标對CKD貧血管理至關重要。依據中國腎性貧血現狀和患者特點，《中國腎性貧血診治臨床實踐指南》[3]提出了符合中國國情的CKD貧血治療目标，即Hb應≥110 g／L，但不推薦>130 g／L以上。此目标範圍可能是臨床療效和藥物經濟學的平衡點[3]。此外，貧血是CKD患者質控管理的重要内容。國家衛生健康委于2024年2月1日正式釋出《2024年國家醫療品質安全改進目标》，其中連續第四年将提高透析患者腎性貧血控制率列為腎病專業改進目标[6]。
目前指南推薦的常用貧血治療藥物包括紅細胞生成刺激劑（ESA）、鐵劑及低氧誘導因子-脯氨酰羟化酶抑制劑（HIF-PHI）等，各有特點。ESA與鐵劑臨床應用經驗豐富，可改善貧血，但也應注意權衡治療獲益與風險[3]。相對于以上傳統治療手段，HIF-PHI則是一種革命性藥物。機制方面，此類藥物通過模拟低氧環境下的氧感應通路發揮作用，HIF-PHI抑制脯氨酰羟化酶（PHD）活性，穩定HIF，激活EPO等基因，改善鐵代謝相關基因，進而增加Hb濃度，改善貧血。
首個HIF-PHI羅沙司他于2018年在大陸上市，目前臨床證據充分。針對中國非透析CKD患者的多中心、前瞻、随機對照研究結果顯示，羅沙司他組Hb水準相對于基線平均增加（19±12）g/L，而安慰劑組Hb水準較基線降低（4±8）g/L[3]。而針對中國透析患者的多中心、前瞻、随機對照研究則顯示，羅沙司他和阿法依泊汀均能有效提升血液透析與腹膜透析患者的Hb水準，羅沙司他組患者Hb提升水準[（7±11）g/L]在數值上甚至大于阿法依波汀組的提升水準[（5±10）g/L] [7]。
發炎狀态是影響腎性貧血治療有效性的重要因素，而在發炎狀态患者中，HIF-PHI也獲得的良好的證據支援。中國單中心、回顧性隊列研究[8]根據超敏CRP的基本水準，納入三組腎性貧血患者。選擇超敏C反應蛋白（hsCRP）≤2 mg/L的患者作為CRP正常組，2＜hsCRP≤10mg/L為CRP輕度升高組，hsCRP≥10mg/L為CRP顯著升高組。結果顯示，在羅沙司他治療52周後，即使對于CPR顯著升高的CKD患者，羅沙司他仍能有效改善貧血，對于不同CRP水準的腎性貧血患者，羅沙司他治療也不需要增加劑量（圖2）。
圖2 羅沙司他在不同CRP水準的腎性貧血患者中的使用情況
HIF-PHI已被納入包括《中國腎性貧血診治臨床實踐指南》、《血液淨化标準操作規程》（2021版）在内的13項指南/共識，被推薦用于腎性貧血治療。同時截止2023年年底，羅沙司他Ⅲ、Ⅳ期臨床研究納入患者數超13000人，擁有超過50項國際臨床試驗注冊平台注冊幹預性研究，相關文獻已發表750餘篇。
與時俱進
高鉀血症診療觀念變遷與新型藥物應用
盡管高鉀血症在總人群中的發生率隻有 2–3%，但其更常見于一些有基礎疾病的人群，尤其是CKD患者人群，如CKD圍透析患者、CKD 合并心衰且同時服用腎素血管緊張素醛固酮系統抑制劑（RAASi）的患者、CKD終末期特别是合并糖尿病患者以及血液透析患者[9]。中國CKD患者高鉀血症患者比例高達47.69%，日本真實世界研究顯示CKD患者從1期開始就伴有高鉀血症，且随CKD進展發病率增加，CKD3期、4期、5期患者高鉀血症發生率分别為37.78%、43.35%及51.19%[10]。此外，高鉀血症不僅可能加速CKD的進展，還顯著增加心血管事件和死亡風險 [11]。
目前，高鉀血症治療政策已經開始向急性與慢性并重的綜合性管理轉變。2024 《KDIGO慢性腎髒病評價與管理指南》（下稱“《2024年KDIGO指南》”）也對這一轉變給予了特别的重視該指南新增高鉀血症管理章節、強調高鉀血症管理的重要性，且提出了一系列新的管理目标和政策[12]。
如在治療與腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi）相關的高鉀血症時，《2024年KDIGO指南》明确建議，應優先考慮通過降低血清鉀水準的措施來控制高鉀血症，而不是通過減少RASi的劑量或停止使用。這一建議基于RASi在CKD患者中的重要作用，包括其在控制血壓、減緩腎功能下降以及預防心血管事件方面的效果。是以，維持RASi治療的同時控制高鉀血症，成為了治療政策的關鍵點（圖3）。其中，鉀離子結合劑（如環矽酸锆鈉）的作用也得到了更多重視。《2024年KDIGO指南》指出：使用新型鉀離子結合劑可能有助于促進RASi/非甾體類礦物質皮質醇受體拮抗劑（MRA）的基本使用。
圖3 開始使用RASi後監測鉀與eGFR的流程
而針對維持性血液透析（MHD）患者的高鉀血症管理，大陸也有相應指南建議。《2022中國維持性血液透析患者高鉀血症管理指南》指出[13]，對透析前血清鉀濃度高于5.0mmol/L的患者，應加強血清鉀濃度的監測，并對患者進行相關的健康教育，控制含鉀飲食，并重新評估用藥及透析處方。如果這些措施無效，應考慮啟動降鉀藥物治療。對于血清鉀濃度>5.5mmol/L的MHD患者，則推薦在規律透析的基礎上，開始在非透析日口服鉀結合劑治療。目前，大陸多省血透SOP質控發文使高鉀血症指南融入臨床實踐。
近年來，多項研究證明了新型鉀離子結合劑環矽酸锆鈉在高鉀血症治療中的有效性和安全性。HARMONIZE Asia研究顯示，環矽酸锆鈉能迅速降低中國高鉀血症患者的血鉀水準，降低84%高鉀血症複發風險[14]。Actualize研究進一步證明了環矽酸锆鈉在真實世界臨床實踐中的療效和耐受性[15]。ZORA研究指出，使用環矽酸锆鈉治療可以顯著增加高鉀血症患者維持RAASi治療的機會，進而可能改善CKD患者的長期預後[16]。RECOGNIZE I研究和Dialize研究的事後分析也表明，環矽酸锆鈉治療有助于改善高鉀血症患者的醫療資源使用率和減少住院率[17-18]。這些研究結果為高鉀血症的治療提供了有力的證據支援，也展現了環矽酸锆鈉作為高鉀血症治療新選擇的潛力。
不容忽視
重視腎性高血壓及CKD-MBD的管理
作為CKD常見并發症，高血壓和CKD-MBD均對CKD疾病進展和預後産生不利影響，應注重管理。
腎性高血壓方面，根據《2021年KDIGO指南》，無論CKD患者是否伴有糖尿病，推薦将收縮壓降至＜120mmHg[19]。且研究表明強化降壓治療可帶來心髒、生存和認知方面的額外益處[20]。目前，腎性高血壓治療推薦生活方式的調整，如減少鹽攝入和增加鍛煉，均對降壓有益。而藥物治療則首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滞劑（ARB），同時考慮鈣通道阻滞劑（CCB）、β受體阻滞劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖共轉運體2抑制劑（SGLT2i）以及MRA等。
CKD-MBD方面，血管鈣化則是CKD-MBD的最重要危害，高甲狀旁腺激素（PTH）和高磷對CKD患者心血管事件及死亡風險也均有不利影響[21]。是以，CKD-MBD預防和治療的主要措施包括：1.降低高血磷、維持正常血鈣；2.控制繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）；3.預防和治療血管鈣化[22]。以上措施對改善患者預後和生活品質至關重要。
小 結
腎性貧血、高鉀血症、高血壓、CKD-MBD等均是CKD常見的并發症，危害不容小觑。應強調早期篩查、準确診斷、個性化治療和持續品質改進的必要性，并合理應用HIF-PHI（如羅沙司他）及新型鉀離子結合劑（如環矽酸锆鈉）等新型藥物，進而更好解決實際問題，造福更多CKD患者。
參考文獻：
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