導 語
藥物治療依從性是影響血壓控制的重要因素，也是全球高血壓管理面臨的挑戰。大陸高血壓藥物治療依從性低于大部分發達國家，亟需有效的改善措施1。近日，《提高高血壓患者藥物治療依從性和改善血壓控制中國專家共識》1（以下簡稱《依從性共識》）發表于《中華高血壓雜志》第3期。《依從性共識》中針對醫生層面的建議指出：簡化治療方案，高度重視起始聯合治療，優選單片複方制劑（SPC），改善治療惰性。此建議肯定了SPC在提高大陸高血壓藥物治療依從性、改善血壓控制中的作用。本文将對《依從性共識》中的部分内容進行解讀，并探讨SPC的優勢及選擇，以飨讀者。
藥物治療依從性仍不理想，亟需有效改善措施
藥物治療依從性是指患者就醫後對醫囑的接受和執行程度，主要包括按時、按劑量、按頻率服藥，并達到一定療程，即服藥準确度與時間長度。《依從性共識》提到影響藥物治療依從性的五大類因素包括社會經濟因素、醫療保健系統因素、治療相關因素、條件因素和患者因素。其中，治療相關因素主要包括患者治療方案複雜，藥物較多且無法同時配全所有藥物，治療方案經常改變，治療無效，服藥頻率多，血壓長時間難控制以及出現不良反應1。
目前，全球高血壓患者的藥物治療依從性普遍偏低，且近10年來未得到明顯改善。從地區來看，亞洲、歐洲、加拿大/美國的不依從率分别為45%、43%、35%（調查問卷法）和49%、40%、26%（處方配藥記錄法），其中亞洲患者的不依從率最高（圖1）。調查研究顯示，大陸不同地區和不同等級醫院的高血壓患者服藥依從性為20%~83%。藥物治療依從性不足易導緻血壓控制不佳，增加心血管事件風險。良好的藥物治療依從性，能夠改善血壓控制，而血壓控制的優勢也将進一步轉換成心血管獲益1。可見，如何改善藥物治療依從性至關重要，亦是全球高血壓管理面臨的重大挑戰，亟需有效的改善措施。
圖1. 亞洲、歐洲、加拿大/美國的不依從率
提高藥物治療依從性和改善血壓控制的專家建議
《依從性共識》從醫生、患者、醫療保健系統角度分别給出了建議，針對醫生層面的建議為：①加強醫患溝通，通過多種方式不斷進行健康教育與随訪回報患者層面建議醫療保健系統層面建議；② 充分發揮基層醫務工作者在藥物治療依從性方面的幹預作用；③ 臨床藥師或護士等其他醫療保健人員應積極參與高血壓藥物治療依從性的管理；④ 簡化治療方案，高度重視起始聯合治療，優選SPC，改善治療惰性；⑤ 在高血壓患者合并症的治療上，需多學科協同診療；⑥ 推廣家庭血壓監測（HBPM）和遠端血壓監測1。
針對患者層面的建議為：① 高血壓患者應充分認識高血壓的危害及嚴重性；② 高血壓患者應重視生活方式的改善；③ 高血壓患者應遵從醫囑，切勿自行停藥或減藥；④ 高血壓患者可設定服藥提醒；⑤ 高血壓患者應獲得家庭社會支援1。
針對醫療保健系統層面的建議為：① 政府部門應不斷完善醫保服務體系，繼續推進基本藥物制度，将遠端醫療、藥劑師服務、SPC等納入醫保，減輕患者的自費負擔。② 基層醫院、便民配藥門診確定藥物品種全面，一次就診配全所有藥；③ 不斷推動智慧醫療服務和健康大資料的應用1。
圖2. 高血壓藥物治療依從性臨床管理流程圖
循證驗證+指南推薦，SPC可助力藥物治療依從性大大提升
《依從性共識》彙總了提高大陸高血壓患者藥物治療依從性的近年研究證據，其中一項納入44項研究的系統綜述和荟萃分析顯示，與自由聯合相比，SPC能夠改善高血壓患者的治療依從性和持久性，帶來更好的血壓控制1。多部共識指南也明确推薦使用SPC提高藥物治療依從性（表1）1-3。不過，SPC種類繁多，又應如何選擇呢？
表1. 共識/指南推薦及相關内容
SPC藥物組合之指南推薦：優選RASI+CCB/利尿劑SPC為初始治療方案
《2023年ESH動脈高血壓管理指南》3提到，為提高血壓控制的速度、效率和可預測性，建議大多數高血壓患者起始選擇SPC兩聯治療，優先選擇腎素血管緊張素抑制劑（RASI）與鈣離子拮抗劑（CCB）或噻嗪類（T）/噻嗪樣（TL）利尿劑的組合方案。若兩聯治療無法将血壓控制至目标水準，可選擇由RASI、CCB與T/TL利尿劑組成的三聯治療。
利尿劑選擇之循證驗證：吲達帕胺較氫氯噻嗪更具優勢
盡管目前氫氯噻嗪更為常用，但ISH、ACC等諸多高血壓指南均認為吲達帕胺優于氫氯噻嗪4-6。研究亦顯示，吲達帕胺的降壓效應較氫氯噻嗪更強，且不增加低鉀血症、低鈉血症的發生率，不影響血糖和血清總膽固醇7-8。
“RASI”選擇之循證驗證：以培哚普利為基礎的SPC助力依從性提升
一項荟萃分析顯示，在不同RASI中，僅培哚普利可顯著降低全因死亡13%，其他血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滞劑（ARB）未見此獲益9。在安全性方面，研究顯示，在ACEI類藥物中，培哚普利組咳嗽的發生率較低，不足5%10，且ACEI與CCB/利尿劑聯用，可顯著降低幹咳發生率11。對于以培哚普利為基礎的SPC，多項循證證據證明其具有強效降壓，顯著降低心腦血管事件風險、提高依從性等諸多優勢。在依從性方面，EMERALD研究顯示，以培哚普利為基礎的SPC 1日1片，堅持服藥4個月，患者依從性可高達98%12。
總結
大陸高血壓患病率高、控制率低，管理形勢嚴峻。提高藥物治療的依從性，是實作血壓達标的關鍵，需要醫生、患者、醫療系統各個層面的共同努力。在藥物選擇方面，SPC可強效、長效降壓、提高患者用藥依從性，作為優選方案獲多項指南共識推薦用于高血壓初始治療，或可促進血壓達标，改善疾病結局。
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審批号：M-CORAM-CN-202404-00006
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