脊髓損傷産婦麻醉管理
急性脊髓橫斷最先導緻遲緩性癱瘓，同時伴有脊髓受傷平面以下感覺消失。
美國脊髓損傷評分：
A級表示完全損傷，即損傷平面以下感覺和運動功能全部喪失，包括骶4-5節段（通過評估直腸的張力和感覺）。
B級表示不完全損傷，損傷平面以下包括骶4-5節段的感覺功能存在。
C級表示不完全損傷，即損傷平面以下運動功能存在，多于一半以上的肌肉肌力小于3級。D級表示不完全損傷，即損傷平面以下運動功能存在，多于一半以上的肌肌力在3級或3級以上。
E級表明脊髓功能正常。
脊髓損傷病理生理改變
脊髓損傷對生理功能的影響程度取決于損傷的脊髓平面，頸段脊髓損傷可造成最嚴重的生理功能紊亂。在急性創傷性脊髓損傷中經常出現血壓下降，尤其是伴有頸段脊髓損傷時。血壓下降主要受兩方面因素影響：交感神經系統活性的消失和血管阻力降低；心髒失去T1-4交感神經支配出現心動過緩。這種血流動力學紊亂被稱為脊髓休克且通常持續1-3周。在頸段和上胸段脊髓損傷患者中，主要死亡原因是肺泡通氣不足合并清除支氣管内分泌物能力喪失。在脊髓休克過程中，胃液及胃内容物的誤吸、肺炎、肺栓塞是常見危險因素。
慢性脊髓損傷的後遺症包括：肺泡通氣功能受損、自主神經反射亢進、慢性呼吸道和泌尿生殖道感染、貧血、體溫失調。
第5頸椎或者以上的脊髓橫斷，由于膈肌失去C3-5神經支配，有可能導緻呼吸暫停。肋間肌和腹肌失神經支配使呼氣量下降，咳嗽和清除氣道分泌物的能力通常是受損的。可出現動脈低氧血症，在吸痰之前應保障最佳的動脈氧合狀态。
自主神經反射亢進症出現在脊髓休克之後，通過對脊髓損傷平面以下皮膚或者内髒刺激而被啟動。膀胱、直腸的擴張以及外科手術是常見的刺激因素。由于脊髓橫斷損傷的存在使損傷以下平面傳出通路失去上級抑制性沖動的調節，沖動通過内髒神經的傳出通路引起交感神經系統活動增強，導緻脊髓損傷平面以下血管收縮。高血壓和反射性心動過緩是自主神經反射亢進症的主要特征，脊髓橫斷面以上出現反射性血管擴張，鼻塞就是血管擴張表現。嚴重高血壓會導緻頭痛、視物模糊、大腦、視網膜以及蛛網膜下腔出血，同時增加術中失血量。由于心髒負荷的增加導緻急性左心衰可引起肺水腫。還可出現意識喪失、癫痫及各種心律失常。T6以上水準的脊髓橫斷損傷患者大約85%出現該反射。
長時間卧床會導緻骨質疏松、肌肉萎縮、壓瘡、深靜脈血栓形成。病理性骨折可能在轉移患者時發生，深靜脈血栓預防措施有靜脈曲張襪、低劑量抗凝和靜脈腔濾網置入。慢性泌尿系感染反應膀胱完全排空能力的喪失和形成結石的傾向，腎衰竭是常見死亡原因之一。
産科管理：
妊娠期由于脊髓損傷導緻功能殘氣量和補呼氣量減少會增加呼吸系統并發症。妊娠會增加深靜脈血栓形成、肺栓塞現象和泌尿系統感染風險。脊髓損傷的妊娠女性損傷平面以下的交感神經張力下降易發生體位性低血壓，進而導緻子宮胎盤灌注減少。子宮收縮可刺激自主神經反射亢進，繼發的血管收縮會導緻胎兒缺氧和心動過緩。病變在T11以上的女性早産的風險較高，這些産婦無臨産期疼痛，妊娠晚期應注意每周行宮頸檢查。首選陰道分娩，但由于産婦無力，有時可能需要産鉗助産。
麻醉管理：
頸部疼痛、出現神經系統損傷的症狀體征、意識喪失、嚴重頭部損傷和或中毒患者都可能存在頸椎損傷。為保護頸椎，在患者轉運前應用頸托限制頸椎活動，急救人員應當使用硬頸托以便穩定頸椎。使用硬頸托固定頸椎不利于直接喉鏡的置入及氣管插管，是以在插管時應備好困難氣道處理工具（可視喉鏡、纖維支氣管鏡、喉罩）。如果需要行氣管插管，在助手手動使患者頭頸保持正中位并處于直線穩定狀态下時，可以将C型頸托的前部卸下。助手可以站在患者體側旁或跪在床頭，從耳旁扶住患者頭部，使得置入喉鏡時患者的嘴能張開。急性脊髓損傷患者在進行氣管内插管時，必須将頸部活動減少到最小，同時避免低血壓以保證脊髓的灌注壓。咳嗽可能導緻頸椎的移位，在進行清醒氣管插管時，由助手始終維持頸椎的線性穩定是必要的。由于失去代償性交感神經應答，在出現體位、失血及氣道正壓的應急改變時，頸段以及上胸段脊髓損傷患者極易出現血壓顯著下降。有創動脈連續監測血壓變化和通過靜脈打點滴快速擴充血容量很有必要。在急性脊髓損傷期，常出現心電圖異常。最佳的呼吸管理是進行機械通氣。脊髓橫斷面以下出現體溫改變，應進行體溫監測和管理。麻醉維持以能夠保證生理功能穩定和可以耐受氣管内插管為目标。
慢性脊髓橫斷性損傷患者的麻醉管理應該集中在預防自主神經反射亢進。硬膜外麻醉可以治療分娩過程中子宮收縮引起的自主神經反射亢進。硬膜外麻醉對于預防自主神經反射亢進的效果沒有腰麻顯著，這是因為硬膜外麻醉對骶尾部神經阻滞相對較差。全身麻醉時，肌松藥物的應用有利于氣管内插管的進行，并且可以預防外科刺激造成的反射性肌痙攣。非去極化肌松藥是全麻的首選用藥。對于發生頸段損傷超過24小時的患者，避免使用琥珀膽堿，尤其是脊髓橫斷6個月内。必須注意血流動力學發生改變的可能，尤其是伴有頸段和高位胸段脊髓損傷時。不管選用何種麻醉方式，為了治療突發性高血壓應該随時準備好血管擴張藥物。長期卧床患者應高度警惕肺栓塞的發生。肋間肌功能受損患者，圍術期低通氣、咳嗽能力下降以及随之産生的分泌物不能排出的風險會很高。
知識點整理：王步國 西安市臨潼區婦幼保健院麻醉科
審校：陶為科 達拉斯德克薩斯大學西南醫學中心麻醉科
周祥勇 浙江大學醫學院附屬第二醫院
蔔波 湖南省益陽市第一中醫醫院麻醉科
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