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腋路臂叢神經阻滞（Axillary Block，AXB）操作簡單、效果确切，廣泛應用于前臂手術的麻醉與圍術期鎮痛管理。随着超聲可視化在臨床麻醉中的應用，AXB的準确性也随之提升，但仍有許多麻醉醫生對臂叢繁雜的神經解剖，支配區域以及如何更好地完善麻醉效果有着許多疑問。是以，在此次推文中，将詳細講述AXB，解答臨床工作中遇到的困惑。
臂叢解剖
臂叢神經阻滞經曆了近140年的發展與演變，不僅是最古老的區域神經阻滞之一，而且在圍手術期麻醉和疼痛管理中扮演着重要的角色[1]。首先我們先來了解臂叢神經，臂叢神經由C5-8頸神經前支和T1神經的前支大部分構成，經前、中斜角肌間隙，行走于鎖骨下動脈後上方，經鎖骨後方進入腋窩後分成三個主要神經幹：上幹（C5-6）、中幹（C7）、下幹（C8，T1）三幹在鎖骨後第一肋骨中外緣處各分成前後兩股，六股神經在腋窩處組成三束（上幹、中幹的前股合成外側束，下幹的前股成為内側束，三幹的後股組成後束），各束在喙突平面分出神經支，外側束分出肌皮神經，後束分出腋神經和桡神經，内側束分出尺神經和正中神經内側頭[2]。
為便于了解将其速記為：5根3幹6股3束5支。5根：C5、C6、C7、C8及T1
3幹：上幹（C5、6）、中幹（C7）、下幹（C8、T1）6股：每幹分為前後股
3束：後束（三幹的後股-腋動脈後方）、外側束（上幹和中幹的前股-腋動脈外側）、内側束（下幹的前股-腋動脈内側）5支：肌皮神經、尺神經、桡神經、正中神經、腋神經
腋路臂叢
臂叢各束在腋下從胸小肌下緣後方穿過，形成終支，分别為：桡神經、尺神經、正中神經以及肌皮神經。AXB是多年以來前臂和手部的手術中最常用的外周神經阻滞之一[3,4]，與肌間溝臂叢阻滞相比，沒有膈神經麻痹、脊髓或椎動脈損傷的風險；與鎖骨上臂叢阻滞入路相比，無氣胸風險。是以，AXB操作相較于後兩者相對簡單，且并發症風險低[5]，同時具有起效快、鎮痛效果好，對循環影響較小的特點，有利于術後康複[6]。
下面我們來詳細了解各終末分支：
正中神經是所有終末神經中最粗大和表淺的一支，來自于内側束和外側束，在上臂與腋動脈伴行。其發出了大拇指、示指、中指和無名指外側一半的掌側感覺支。下圖為正中神經組成、走行、支配的肌支與感覺區域：
應用神經刺激儀刺激正中神經時，可出現屈腕，屈第二、三指，拇指伸展，前臂内旋。如圖：
尺神經是内側束的延續，同前臂内側皮神經一起走行于腋動脈内側。尺神經發出支配肘關節的關節支和支配手部和前臂的肌支。此外，尺神經還發出了無名指和小指的感覺支。
應用神經刺激儀刺激尺神經時，可出現屈腕，屈第四、五指，拇指内收。如圖：
桡神經是後束的延續，走行于腋動脈後方，經大圓肌下方，肱骨和肱三頭肌之間離開腋窩，發出分支支配肱三頭肌、肱桡肌和桡側伸長肌，發出皮支支配手臂的外側面以及前臂與手部的背側面。
應用神經刺激儀刺激桡神經時，可出現所有手指伸展，伸腕，伸直肘關節，前臂外展。如圖：
肌皮神經是外側束的一條重要分支，穿過喙肱肌，并從肱二頭肌和肱肌之間下行并支配肱二頭肌和肱肌。其繼續向遠處移行，發出前臂外側皮神經，并從肱二頭肌和肱桡肌的深筋膜向肘窩的淺處走行。在肘窩處，該神經向前臂外側面發出皮膚感覺支。
應用神經刺激儀刺激肌皮神經時，可出現屈肘。如圖：
超聲引導下腋路臂叢神經阻滞
患者仰卧位，手臂外展90度，上臂外旋，探頭放置于腋窩橫紋處，采用平面内進針。
首先尋找解剖标記點-腋動脈，腋靜脈位于腋動脈内側，可因探頭的加壓緻壓閉。接下來，尋找下一關鍵解剖标志-聯合腱，此為背闊肌與大圓肌的聯合肌腱，位于腋動脈下方，此時，桡神經、尺神經和正中神經伴行于腋動脈周圍，桡神經、正中神經和尺神經分别位于腋動脈的深部、後側和前側。具體位置如下圖：
需要注意的是目标神經位于腋動脈周圍在個體間有較大差異，特别是放置超聲探頭時，對組織施壓，易導緻神經位置改變。Jin 等[7]對131名患者行超聲引導下AXB，發現最常見的位置為正中神經10-11點鐘方向(79.2%)，尺神經1-2點鐘方向(79.3%)，桡神經3-5點鐘方向(78.4%)，肌皮神經8-9點鐘方向(86.9%)，研究還注意到存在9.2%的雙動脈和87%多腋靜脈的解剖變異。如圖：（M-正中神經，U-尺神經，R-桡神經，MC-肌皮神經）。
Jones 等[8]對162例患者進行超聲下AXB，肌皮神經位于時鐘半圓形模闆上的2點鐘和5點鐘之間，大多數(95.4%)位于3點鐘和4點鐘，最常見的MCN形狀為平橢圓形和橢圓形(共87.1%)。同時，有文章指出，肩部的姿勢或位置同樣影響着肌皮神經的位置[9]。
其他分支
除了上述正常的四支支配手部的分支外，還有來自後束的腋神經，來自第二肋間神經的肋間臂神經和來自内側束的臂内側皮神經。阻滞上述分支神經對于一個完善的臂叢神經尤其是對于防止止血帶不适來說非常重要。其中除腋神經和肌皮神經在較高的位置從臂叢外側束和後束分出，其餘幾支神經均圍繞腋動脈分布。
肋間臂神經（T2）不是臂叢神經的組成部分，其來源于T2肋間神經外側皮支的後支，與第1、3肋間神經的外側皮支組成，臂叢神經阻滞通常不能夠完全被阻滞，可超聲引導下前鋸肌神經阻滞[10]或PECS II神經阻滞[11]來滿足。
臂内側皮神經（C8-T1）起自臂叢内側束，位于腋靜脈内側，分布于臂内側、臂前面皮膚。前臂内側皮神經（C8-T1）起自臂叢内側束，位于腋動、靜脈之間淺出伴貴要靜脈，分布于前臂内側區，前、後面皮膚。
總結
腋路臂叢神經阻滞鎮痛效果确切，對呼吸、循環影響較小，為患者帶來更加舒适化的體驗和更加安全的保障，成為麻醉醫生必須掌握的麻醉技能。
作者簡介
參考文獻
[1]超聲引導臂叢神經的臨床應用與圍手術期管理專家共識工作組. 超聲引導臂叢神經阻滞的臨床應用與圍手術期管理專家共識[J]. 中華麻醉學雜志,2023,43(10): 1153-1163
[2]Janjua MS, Pak A. Axillary Block. 2023 Jun 20. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.
[3]Vadagandla K, Jahagirdar V, Rama K, Qavi D. Minimum Effective Volume of 0.75% Ropivacaine for Ultrasound-Guided Axillary Brachial Plexus Block. Cureus. 2020 Dec 22;12(12):e12229.
[4]Casas-Arroyave FD,Ramírez-Mendoza E,Ocampo-Agudelo AF. Complications associated with three brachial plexus blocking techniques: Systematic review and meta-analysis. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 2021 Aug-Sep;68(7):392-407.
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[6]Wu Z, Wang Y. Development of Guidance Techniques for Regional Anesthesia: Past, Present and Future. J Pain Res. 2021 Jun 9;14:1631-1641.
[7]Han JH,Kim YJ,Kim JH, et al. Topographic pattern of the brachial plexus at the axillary fossa through real-time ultrasonography in Koreans. Korean J Anesthesiol. 2014;67 (5):310-6.
[8]Jones CP,Chuan A,Sun AX. Anatomical variability of the musculocutaneous nerve as observed during ultrasound-guided axillary plexus nerve blocks. Anaesth Intensive Care. 2020;48 (3):246-248.
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[10]Blanco R, Parras T, Mcdonnell J G, et al. Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block[J]. Anaesthesia, 2013, 68(11):1107-1113.
[11]Blanco R, Fajardo M, Parras M T. Ultrasound description of Pecs I| (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. [U]. Revista Espanola De Anestesiologia Y Reanimacion, 2012, 59(9):470.
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