當空氣積聚在胸膜腔内，導緻肺塌陷、肺動脈分流、低氧血症和血流動力學崩潰時，就會發生張力性氣胸 (TPT)[1]。該病例說明了團隊合作和溝通的重要性，重點關注胸管管理，以便及時發現并治療 TPT。
一名 60 歲的婦女，既往有吸煙、高血壓、艾滋病和丙型肝炎病史，并伴有反複肺炎和局部滲出性胸腔積液。她接受了胸腔穿刺術、胸膜活檢、化學性胸膜固定術和左胸腔鏡剝脫術，并發實質出血，需要中轉開胸術。
在從側卧位到仰卧位的重新定位過程中進行機械通氣時，注意到通氣和氧合突然出現困難。氣道峰值壓力高、低氧血症、心動過速和難治性低血壓，體格檢查顯示皮下肺氣腫擴大伴左肺呼吸音消失。
除了血流動力學管理外，對所有裝置進行檢查後發現，胸管與吸引器斷開。重新進行吸引并通過沖洗清除閉塞血栓後，血流動力學和呼吸狀況迅速得到改善。術中胸部 X 線檢查确認了胸管的正确定位，并顯示 TPT 已經消退。
▲圖1 術後即刻的 AP 視圖。氣管插管在位，尖端位于隆突上方。左胸管已施加抽吸，尖端正确突出于左上肺的内側（紅色箭頭）。中等大小的左側氣胸（白色箭頭），有一定的占位效應，輕度向右移位；存在廣泛的皮下氣腫。
▲圖1 AP 視圖，初始胸部 X 線檢查後兩小時，如 A 部分所示。氣管插管放置不變。左肺間歇性擴張，未見明顯氣胸。整個左半胸和胸廓入口處有明顯的軟組織氣腫。由于手術團隊經常進行胸腔引流術，麻醉醫生可能會認為胸管放置正确、功能正常，并且在準備蘇醒時施加了适當的吸力。當這種假設錯誤時，可能會出現危及生命的後果，正如本例所示。麻醉醫生應保持對胸管管理認識，具備處理并發症的能力[2]。這些知識使麻醉專業人員能夠掌握主動權，識别引流裝置的故障，并確定所有手術室團隊成員之間的有效閉環溝通。胸腔引流術是一種正常操作，可從胸膜腔排出液體、血液或空氣，進而使肺部重新擴張[3]。胸管通過三通腔與胸腔引流系統連接配接。重力或吸力通過充當單向閥來恢複胸膜腔的負壓，以促進肺擴張。收集室收集排出的液體，而在水封室中，水柱可防止吸氣時空氣被吸入胸膜腔。吸氣室可以連接配接到牆壁吸引裝置或置于在水封上（圖 2）。無論何時使用胸腔引流，都應檢查管道是否有扭結、夾閉、内部堵塞（例如凝塊、碎片）以及錯位。
▲圖2 手術室常用的胸管裝置的示例。A 部分表示幹吸控制，預設為 -20mm H2O，但可以調整為 -10 至 -40mm H2O 之間的任何設定。B部分表示水封室。C 部分是水封監測器，當存在漏氣時會産生氣泡。D 部分是一個收集室，用于收集和測量來自患者的液體。E 部分是一個可膨脹的橙色波紋管，在沒有吸力的情況下會被放氣。
▲圖2 B是已進行抽吸的胸管裝置。注意 E 部分三角形訓示器外的橙色波紋管膨脹，可直覺地确認正在進行抽吸（白色圓圈）。
對于接受機械通氣的患者，如果胸腔引流術不能發揮作用，高壓和空氣潴留會使患者面臨 TPT 的高風險。是以，在關閉胸腔時應将胸管裝置置于抽吸狀态，以促進肺部再擴張，因為在進行抽吸時，術後發生氣胸的可能性較小[4]。 水封室中液體振蕩的存在（稱為“潮汐”）直接反映了肺再擴張的程度，是以潮汐随着肺的再擴張而減少。在蘇醒之前，建議麻醉醫生對抽吸應用進行口頭确認，并通過潮汐進行目視确認。重要的是，手術室的所有成員都需要多學科溝通、分擔責任和提高警惕，以確定适當的胸管管理并防止危及生命的并發症。
參考文獻：
[1]Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD, et al. Clinical presentation of patients with tension pneumothorax: a systematic review. Ann Surg., 2015; 261: 1068-1078.
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